Souhrn: Terapeutický plán je klíčovou součástí péče o pacienty s onemocněním temporomandibulárního kloubu. Musí být vytvořen s ohledem na nutnost komplexní multioborové spolupráce při léčbě tohoto onemocnění. Je třeba jej vytvořit se zřetelem k dílčím cílům léčby u příslušného pacienta. Léčbu zpravidla plánujeme dlouhodobě. Plán může být optimální, kompromisní, minimální či výlučně akutní. Při plánování je třeba maximálně se vyvarovat nejrůznějších chyb, z nichž řada vyplývá z neznalosti, zavádějících informací v odborné literatuře či kognitivních zkreslení.

Klíčová slova: terapeutický plán, temporomandibulární kloub, kritické myšlení, kognitivní chyby

Therapeutical plan in temporomandibular disorders

Review article

Summary: Therapeutic plan remains crucial part of the care of patients with temporomandibular disorders. It must be designed in relation to the necessity of complex multimodal cooperation in the treatment of this disorder. It is necessary to create it with the treatment goals of the particular patient in mind. Usually, the treatment is long-term. The plan could be optimal, compromised, minimal or acute only. During treatment planning, it is necessary to avoid biases which mostly arise from ignorance, misleading information in the professional literature or cognitive biases.

Key words: therapeutic plan, temporomandibular joint, critical thinking, cognitive biases

Úvod

Onemocnění temporomandibulárního kloubu (angl. temporomandibular disorders) představují široké spektrum obtíží čelistního kloubu a funkčně spjatých struktur [1]. Jsou relativně častá, postihují v různých formách více než polovinu populace [2, 3]. Onemocnění temporomandibulárního kloubu často probíhá pod obrazem jiných onemocnění, spadajících zejména do problematiky otorinolaryngologie a neurologie. Diagnostika i léčba onemocnění temporomandibulárního kloubu jsou velmi komplexní, což je dáno zejména řadou souběžně působících predisponujících, vyvolávajících a udržovacích etiologických faktorů [2, 3, 4, 5].

Terapeutický plán je u pacientů s temporomandibulárními poruchami v principu jednoduchý (na rozdíl od jeho realizace), musí ale vycházet z dostatečných a validních diagnostických dat, která však v řadě praxí bohužel nejsou k dispozici, a proto ani terapeutický plán nebývá často sestaven správně.

Fundamentální otázkou je, kdo bude léčbu řídit, neboť léčba je ve většině případů mezioborová (angl. multimodal treatment). V tomto ohledu je ve většině případů ideální, pokud je to stomatolog s přesahem do ostatních oborů medicíny (zejména pohybové a rehabilitační), který má na pracovišti funkční fyzioterapeutické oddělení specializující se na orofaciální oblast. V některých méně častých případech může být vhodnější, když léčbu řídí revmatolog (revmatoidní artritida, Bechtěrevova choroba apod.), neurolog (primární neurologické onemocnění), maxilofaciální chirurg (pravá ankylóza, tumor, septický zánět apod.), psychiatr (primární psychiatrické onemocnění či výrazná dekompenzace psychického stavu vyžadující hospitalizaci) či jiný odborník – rozhodnutí závisí především na základním onemocnění, které temporomandibulární onemocnění způsobuje. V mezioborové spolupráci je fundamentální úzký vztah jednotlivých odborníků, jejich vzájemný respekt a kolegialita, která zcela vylučuje zejména jakékoliv negativní hodnocení práce jednotlivých kolegů před pacientem či paušální odesílání všech problematických pacientů příslušnému kolegovi bez jakékoliv následné spolupráce.

Plánujeme zpravidla dlouhodobě, s ohledem na současný stav muskuloskeletálního systému i možnosti pacienta v účasti na léčbě. Klíčem je především respektování individuálních limitů jednotlivých léčebných metod, jinými slovy dodržování indikací a kontraindikací jednotlivých typů ošetření. Nutné je respektovat existující celková onemocnění a specifika ošetření u rizikových pacientů.

Sestavování terapeutického plánu (nejen) u onemocnění temporomandibulárního kloubu má rovněž rozměr eticko-forenzní; často se totiž stává, že u těchto onemocnění není sestaven lege artis či dokonce je pacient léčen zcela bez terapeutického plánu [6].

Cíle léčby

Úkolem terapie onemocnění temporomandibulárního kloubu, jakož i terapie v celé medicíně, je především zmírnění či zbavení obtíží pacienta, zlepšení jeho tělesného i psychosociálního stavu a současně prevence výskytu obtíží v budoucnu [7]. I zde jako v celé medicíně odpradávna platí, že prospěch pacienta je pro lékaře nejvyšším zákonem (salus aegroti suprema lex). Proto musí být přístup stomatologa ke každému pacientovi vždy přednostně chápán komplexně medicínsky (a až na druhém místě funkčně a na třetím esteticky) a stomatolog se musí chovat a být vnímán především jako lékař, nikoliv jako „zubař“.

Nejvýznamnější terapeutické cíle u pacienta s onemocněním temporomandibulárního kloubu lze specifikovat takto:

Odstranění akutních problémů. Typicky se jedná o problémy spadající do kategorie akutních stavů, jako je luxace hlavice čelistního kloubu, ošetření traumat či septických zánětů, jedná se však rovněž o akutní stomatologické ošetření, zejména ošetření akutních zubních kazů, onemocnění zubní dřeně, následků poškození stávajících výplní a náhrad, akutních onemocnění sliznic či jejich akutních exacerbací.

Odstranění etiologických faktorů. Platí v případě, že je to možné. V opačném případě je vhodné usilovat alespoň o maximální zmírnění jejich vlivu, pokud stále působí. Jsme schopni ovlivnit především udržovací etiologické faktory, zatímco predisponující a vyvolávající často méně nebo vůbec [3].

Odstranění patologických návyků a všech dalších sebepoškozujících vlivů. Zejména je to komplexní práce se všemi formami funkčních poruch orofaciálního systému v čele s různými formami bruxismu [8, 9, 10]. Základem je identifikace škodlivých návyků, jejich uvědomění pacientem, pochopení, proč je odstranit, a pochopení pacientem, jak je odstranit. Odstranění některých návyků je relativně rychlé, u jiných je třeba dlouhodobé spolupráce, často i s psychologem, zpravidla formou kognitivně-behaviorální terapie. Průběžné monitorování pokroku v odstraňování škodlivých návyků je klíčovou součástí pravidelných návštěv [8].

Odstranění či zmírnění bolesti. Je nepochybně jedním ze základních cílů jak léčby onemocnění temporomandibulárního kloubu, tak medicíny jako celku, již proto, že je zpravidla hlavním steskem pacienta a výrazně narušuje jeho psychosociální pohodu i každodenní život. Pokud se však stane odstranění bolesti jediným cílem léčby, znamená to hrubou vulgarizaci léčebných principů už z toho důvodu, že bolest je ve většině případů příznakem (symptomem) něčeho jiného, nikoliv onemocněním jako takovým [11].

Optimalizace výživových návyků. Klíčem je odstranění všech součástí stravy, které poškozují muskuloskeletální aparát čelistního kloubu. Z nejčastějších opatření bývají vhodná především následující:

1. Měkká nežvýkavá dieta (angl. soft non-chewing diet). Využíváme ji u akutních stavů a v počátcích léčby, nikoliv jako dietní doporučení na zbytek života. Představuje měkkou stravu, k jejímuž rozmělnění není potřeba prakticky žádných mastikačních sil. Není tedy synonymem měkké stravy – například salát je velmi měkký, ale k jeho rozmělnění potřebujeme aktivně zapojit mastikaci [12].

2. Malá sousta. Maximální výše sousta odpovídá dvěma na sebe položeným prstům pacienta [12].

3. Eliminovat příliš tvrdé složky stravy. Především se jedná o oříšky, topinky, tuhé maso a turecký med.

4. Eliminovat nízkomolekulární sacharidy. Především sacharózu, neboť tyto látky indukují v těle aseptickou zánětlivou reakci, čímž jednak zvyšují pohotovost k autoimunitnímu zánětu, jednak zhoršují stávající zánětlivou reakci v oblasti čelistního kloubu. To má význam zejména u pacientů s autoimunitními onemocněními a konstituční hypermobilitou [13].

5. Eliminovat složky stravy s budivým potenciálem. Především potraviny obsahující ethanol a kofein, zejména nejrůznější energetické nápoje. Toto opatření pomůže pacientovi jednak zlepšit spánek, jednak vytvoří podmínky pro relaxaci svalů i snížení psychického napětí.

6. Eliminovat složky stravy působící bolest (angl. pain-free diet). Toto opatření je značně individuální, ale zpravidla se jedná o tvrdou stravu či větší sousta. Důležité je, aby pacient necítil potřebu bolest překonat, vydržet – podobně jako u sportovního výkonu, nýbrž mu bylo vysvětleno, že příjem potravy spojený s bolestí je vysoce nežádoucí [14].

Optimalizace spánkových návyků. Cílem je především zavedení návyků optimální spánkové hygieny. Správné spánkové návyky jsou pro léčbu onemocnění temporomandibulárního kloubu klíčové. Důležité je především zajistit podmínky pro pravidelný a ničím nerušený spánek. Základní opatření spánkové hygieny zahrnují zejména vyloučení příjmu těžkých jídel s nízkým obsahem vlákniny a velkého množství tekutin několik hodin před spánkem, omezení či vyřazení příjmu budivých potravin (káva, zelený čaj, energetické nápoje), alkoholu, kouření a vyloučení sledování obrazovek (počítač, mobilní telefon) několik hodin před spánkem. Na téma spánkové hygieny je k dispozici velmi početná literatura, na kterou odkazujeme [15, 16, 17, 18].

Optimalizace pohybových návyků. Cílem je korekce stávajících pohybových aktivit a doplnění o vhodné další, prováděné každodenně. Pokud jsou pohybové aktivity využity adekvátně, mají v léčbě poruch čelistního kloubu velký přínos, rovněž díky redukci psychoemotivního stresu. Příkladem vhodných sportovních aktivit je jóga, pěší turistika či vytrvalostní běh, tj. maximální zapojení aktivit s relaxačním, protahovacím a cíleně posilovacím potenciálem. Naopak je často nutné maximální omezení sportovních aktivit s vysokou mírou akcelerace a decelerace (squash, tango), „adrenalinových“ sportovních aktivit či aktivit s rizikem poranění orofaciálního systému (box, bojové sporty, MMA). Optimalizace pohybových návyků však musí být přísně individuální, jakákoliv šablonovitost je kontraproduktivní. Například pacient s konstituční hypermobilitou bude mít zcela jiný pohybový plán než pacient s Bechtěrevovou chorobou a ten zase úplně jiný pohybový plán než pacient po makrotraumatu čelistního kloubu.

Zavedení návyků duševní hygieny. Jsou klíčové zejména pro eliminaci distresu (angl. stress management). Vybíráme z pestré plejády nejrůznějších psychoterapeutických, autoterapeutických či cvičebních technik. K metodám redukce stresu patří nejrůznější uvolňovací metody. Příkladem je progresivní svalová relaxace podle Jacobsona, autogenní trénink, speciální imaginativní postupy, hypnóza, meditativní techniky (např. mindfullness) i jóga. Tyto metody pomáhají snížit míru psychoemotivního stresu a relaxovat svalstvo. Další výhodou je, že se neomezují na žvýkací svalstvo, nýbrž působí na celé tělo. Studie i zkušenosti fyzioterapeutů ukazují, že je výrazně efektivnější s pacientem techniky nejprve v rámci opakovaných sezení natrénovat v praxi a ověřit jejich zvládnutí, než jej pouze poučit a vybavit potřebnými materiály [19]. Efekt těchto technik lze reálně očekávat v rámci několika měsíců, nikoliv dní či týdnů [2].

Optimalizace dechových stereotypů. Představuje stomatology velmi podceňovanou součást konzervativní terapie temporomandibulárních onemocnění, která je v rehabilitační medicíně nesmírně podrobně zpracována a brána velmi vážně [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]. Zjednodušeně řečeno, bez adekvátních dechových funkcí nebude žádná součást pohybového aparátu fungovat správně – a temporomandibulární kloub má svou podstatou blíže k pohybovému systému než k chrupu. Pro podrobnější studium této problematiky odkazujeme na příslušnou literaturu [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Optimalizace postury. Je jednou z dominantních oblastí zájmu fyzioterapie a léčebné rehabilitace jako takové, kterou zcela rutinně příslušní odborníci ovládají. Problematiku postury jsme podrobně zpracovali v našem předchozím sdělení [28]. Pro případné další studium této problematiky dále odkazujeme čtenáře na početnou odbornou literaturu [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27].

Optimalizace ergonomických návyků. Ergonomie (řec. ergon – dílo; řec. nomos – zákon) je nauka o vztahu člověka, pracovních prostředků a pracovního prostředí. Využívá poznatků z řady oborů, zejména biologie, medicíny, hygieny, managementu, ekonomie, psychologie, sociálních i technických věd. Ergonomie se týká především pracujících jedinců, má však velmi důležitou, a často velmi podceňovanou, složku domácích prací (kutilství, práce na zahradě, péče o děti či vnoučata). Dominantní roli v optimalizaci ergonomických návyků má fyzioterapeut, případně ergoterapeut. Vzhledem k velmi vysokým ergonomickým nárokům na profesi stomatologa není onemocnění pohybového aparátu včetně onemocnění temporomandibulárního kloubu výjimečné ani u stomatologů. Etiopatogeneticky vyplývá zejména z dlouhodobého přetěžování krční páteře a parafunkcí (zejména zatínání zubů v rámci bruxismu), které se následně projevují v oblasti temporomandibulárního kloubu [3, 9, 10].

Optimalizace artrokinematiky kloubů. Kromě temporomandibulárního kloubu se týká rovněž dalších kloubů v těle, zejména kloubů osového aparátu. Je jednou z dominantních oblastí zájmu fyzioterapie a léčebné rehabilitace jako takové, kterou zcela rutinně příslušní odborníci ovládají. Pro podrobnější studium této problematiky odkazujeme proto na příslušnou literaturu [12, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31].

Optimalizace svalových funkcí. Úzce souvisí s řadou výše popsaných cílů, zejména dechovými stereotypy, posturou a ergonomií, v tomto bodě však cílíme i na další svalové skupiny, zejména v orofaciální oblasti.

Zlepšení okluzně-artikulačních poměrů. Pokud je to možné a v daném případě vhodné, provedeme co nejdříve odstranění artikulační překážky, nuceného vedení a případně dalších okluzně-artikulačních faktorů, které mohou ovlivňovat funkci temporomandibulárního kloubu. Zásahy do okluze by zejména v počátku léčby neměly být výrazné (rozsáhlý zábrus, extrakce apod.), s výhodou můžeme naopak využít neinvazivní techniky, jako například akrylátovou dlahu, která „odblokuje“ příslušný okluzně-artikulační faktor a poskytne tak mandibule dostatek volnosti ke svému pohybu a terapeutovi prostor pro léčbu neovlivňovanou okluzí [3, 12, 29, 30, 31]. Nesmíme však zapomínat, že každá skusová dlaha má svá přísná indikační kritéria (tab. 1) [32].

Rekonstrukce chrupu. V řadě případů je provizorní rekonstrukce chrupu v počátku léčby indikována nikoliv z toho důvodu, že by působila terapeuticky na temporomandibulární onemocnění, nýbrž proto, že pacienti již na počátku přicházejí se závažnými problémy chrupu a žádostí o jejich řešení, přičemž tyto problémy musí stomatolog rovněž řešit. Princip je však takový, že by měla být rekonstrukce chrupu provizorní a vždy provedena s ohledem na stav temporomandibulárního kloubu. Obecně platí, že finální rekonstrukci chrupu je vhodné provést až po stabilizační fázi léčby onemocnění temporomandibulárního kloubu. Využíváme relativně širokých možností konzervační, protetické a ortodontické léčby, které jsou stomatologické veřejnosti dobře známy.

Prevence relapsu (recidivy) onemocnění v budoucnu. Zahrnuje zejména komplexní práci s etiologickými faktory u příslušného pacienta, resp. omezení či vyloučení jejich vlivu v budoucnu. Klíčem jsou systematické následné kontroly (angl. recall), které představují klíčovou a nedílnou složku dlouhodobě dobré prognózy ošetření. Jsou základním opatřením sekundární a terciární prevence.

Řazení jednotlivých cílů v tomto oddílu neodpovídá jejich významu či časové integraci do terapeutického plánu – jejich výběr se provádí pokaždé individuálně u příslušného pacienta, v závislosti na výsledku komplexní diagnostiky. Například u pacienta s hypertonem orofaciálního svalstva způsobeným dominantně výrazným abusem kofeinu bude priorita jednotlivých cílů a jejich implementace do individuálního terapeutického plánu zcela jiná než u pacienta po fraktuře kondylárního výběžku. Za účelem implementace jednoho či více cílů do terapeutického plánu máme k dispozici řadu metod a protokolů (tab. 2).

Základem úspěšné integrace jednotlivých cílů do terapeutického plánu je především odborné vedení – supervize, které může provádět v principu kterýkoliv člen týmu, ať již stomatolog, fyzioterapeut či psycholog. Zásadní je, aby na této osobě panovala shoda mezi ostatními členy terapeutického týmu, aby měl přesah, přemýšlel a jednal celostně – holisticky, a byl schopen jednotlivá opatření zasadit do kontextu pacientova života a pomáhal mu jednotlivé cíle uskutečňovat. Proto je důležité, aby se s pacientem pravidelně vídal, získal si jeho důvěru, bděl nad dodržováním těchto opatření a jednal s ním zcela otevřeně a pravdivě. Pro ilustraci: Je značný rozdíl mezi tím, když pacientovi zakážeme kofein a kouření a tím, když mu systematicky vysvětlujeme význam těchto opatření a hledáme cesty, jak tyto cíle uskutečnit. Existence supervizora je jednou z nejvíce podceňovaných v terapii pacientů s onemocněním temporomandibulárního kloubu a je také velmi častým důvodem selhání této léčby. Z patofyziologie onemocnění temporomandibulárního kloubu vyplývá, že jednoznačným kandidátem na pozici supervizora je rehabilitační lékař, neboť onemocnění temporomandibulárního kloubu je z principu problém pohybového aparátu a dominantou diagnostiky a léčby je nechirurgická rehabilitace; v realitě je jím však spíše stomatolog či maxilofaciální chirurg, resp. drtivá většina těchto pacientů žádného supervizora nemá [6].

Sestavení léčebného plánu

S pacientem je třeba podrobně prodiskutovat způsob provedení a význam jednotlivých kroků terapie a respektovat přitom jeho možnosti. Zejména je třeba jej upozornit na nutnost komplexní léčby a její často delší trvání, které nelze zcela přesně dopředu odhadnout. U temporomandibulárních obtíží je vhodné především neslibovat dokonalý výsledek či jeho dosažení v krátkém časovém intervalu – odezva pacientů na léčbu může být velmi různá, neboť do etiopatogeneze vstupuje velké množství faktorů, z nichž některé se mohou uplatnit i dodatečně, tj. v období již probíhající léčby. Pacienty je třeba předem informovat o nutnosti jejich maximální a zpravidla i každodenní domácí spolupráce, která se týká zejména domácích cvičení a některých opatření, která je třeba dodržovat. V některých případech jsme schopni vytvořit dva či více léčebných plánů, které mohou mít různé výhody a nevýhody, a pacient se může aktivně zapojit do rozhodovacího procesu, přičemž jej budeme u každé možnosti informovat o pozitivních a negativních dopadech. Důležité je uvést i možnosti, které jsme předem vyloučili, a důvody, proč jsme takto učinili. Stejně jako v ortodoncii či protetice platí, že smysluplných terapeutických plánů může být více, přitom každý má své výhody či nevýhody, avšak nikdy jich není neomezené množství. Na konci této fáze by měl pacient vyslovit souhlas s navrhovaným typem léčby či zvolit s pomocí lékaře některý z možných typů navrhované léčby, nebo naopak léčbu odmítnout. Určitá část pacientů bude mít primární nedůvěru k těmto opatřením a bude od terapeutů očekávat „skutečnou léčbu“ typu farmak či lékařských procedur (artrocentézu apod.). Proto je velmi důležité zdůraznit význam těchto opatření pro úspěch v terapii a jejich zavedením a zvládnutím podmínit posun do dalších kroků v terapeutickém plánu [2].

Pokud je to indikováno, je velmi vhodné, aby pacient před vlastní stomatologicko-fyzioterapeutickou léčbou podstoupil individualizovanou přípravu u psychologa (angl. psychological pretreatment). Tento krok je velmi významný, zejména u pacientů s konkomitantními psychologicko-psychiatrickými obtížemi, u pacientů s významnou mírou distresu i pacientů s psychologickou nástavbou na onemocnění temporomandibulárního kloubu [2, 33]. Adekvátní psychologická příprava má velký benefit v následné léčbě, která probíhá výrazně efektivněji, mimo jiné díky výrazně lepší spolupráci pacienta [2, 33]. Psychologickou přípravu je však nutné hned od počátku systematicky zbavovat pejorativní nálepky „předstupně blázince“, která je stále v populaci hluboce zakořeněna. Rovněž izolované, neřkuli paušální odeslání pacienta k psychologovi bez úzké následné komunikace s ním i pacientem je hrubou vulgarizací multioborové péče, při které může pacient snadno nabýt (někdy správného) dojmu, že se jej stomatolog „snaží zbavit“. Podobně nevhodné je paušální odesílání pacientů jakémukoliv jinému specialistovi, typicky k fyzioterapeutovi, neurologovi či psychiatrovi s izolovanou žádostí o „převzetí do péče“ bez jakékoliv zprávy o dosavadních diagnostických zjištěních, diagnóze, průběhu dosavadní terapie a plánované návaznosti další léčby, resp. návrhu mezioborové spolupráce.

Na podkladě diagnostických zjištění a identifikovaných limitujících faktorů zvolíme některý z následujících typů ošetření:

Optimální: situace, kdy nás při volbě typu ošetření limitují faktory pouze minimálně nebo vůbec, a můžeme tedy pacientovi nabídnout ošetření, které je co nejbližší jeho představě.

Kompromisní: značí situaci, kdy nás některý z faktorů či jejich kombinace nutí zvolit jednodušší ošetření, než bychom při absenci tohoto faktoru mohli stejnému pacientovi nabídnout.

Minimální (paliativní): v této situaci je limitujících faktorů tolik nebo jsou natolik závažné, že se uchylujeme pouze k základnímu ošetření, které pacienta alespoň částečně a většinou dočasně rehabilituje.

Výlučně akutní: pokud je některý z faktorů pro ošetření fatální, neprovádíme žádné ošetření s výjimkou akutních stavů. Tato situace většinou vyplývá z absolutní nespolupráce pacienta, zpravidla na podkladě dlouhodobé rezistence k pokynům lékaře. Poslední jmenovaný typ léčebného plánu může být také indikován u pacientů s nádorovým onemocněním v terminálním stadiu a v podobných případech.

Zbytečně nesprávná východiska terapeutické rozvahy

Léčba onemocnění temporomandibulárního kloubu je vnímána řadou zdravotníků jako vysoce problematická, příliš složitá, pro běžného lékaře jako nadměrně obtížná, neefektivní, někdy dokonce až magická. Je totiž zatížena řadou relativně zbytečných, preventabilních a řešitelných problémů a nedorozumění:

Nedostatečné znalosti

Onemocnění temporomandibulárního kloubu vyžadují ke svému pochopení poměrně komplexní znalosti z více oborů, zejména stomatologie, ortopedie, rehabilitační medicíny a radiodiagnostiky. Obecně největším problémem u stomatologů je absence pochopení základních ortopedických principů [34], neboť touto cestou nebývá stomatolog systematicky pregraduálně ani postgraduálně vzděláván. U ortopedů a rehabilitačních pracovníků včetně fyzioterapeutů bývá naopak problémem nedostatek systematického vzdělávání v gnatologii, u fyzioterapeutů pak absence rutiny ve vyhodnocování zobrazovacích metod či jejich zcela neopodstatněné a v kontextu dnešní medicíny nepochopitelné postavení do lékařům podřízené role, nikoliv role rovnocenné [6, 35]. Problémem může také být absence pochopení základních medicínských principů – zde je příkladem stále relativně častá indikace antibiotik či extrakce zcela klidných retinovaných zubů moudrosti u pacientů s onemocněním temporomandibulárního kloubu neinfekční/neodontogenní etiologie.

Nedostatečná diagnostika

Drtivá většina pacientů léčených pro temporomandibulární poruchy není adekvátně diagnostikována (obr. 1), resp. nejsou adekvátně posouzeny ostatní systémy, které mohou mít etiopatogenetický vliv na temporomandibulární problematiku, typicky krční oblast, posturální systém, vlivy vycházející z pracovně-sociální anamnézy, revmatologické obtíže a řada dalších [29, 30, 31]. Zkušenosti z Kliniky obličejové bolesti Lékařského centra San Diego Kalifornské univerzity ukazují, že 70 % pacientů s temporomandibulárním onemocněním je nekompletně či nesprávně diagnostikováno, přičemž průměrný počet specialistů, kteří jej vyšetřovali, je sedm [36]. To je dáno především neznalostí či podceněním diferenciálně-diagnostického procesu těchto pacientů [36]. Zde je více než vhodné připomenout známý apel legendárního profesora vnitřního lékařství, Josefa Thomayera (1853 – 1927): „Nelečte příznaky, lečte základní nemoc!“ [37].

Podcenění významu onemocnění

Značí situaci, kdy lékař předpokládá, že se nejedná o nic vážného a pouze vyčkává, či pacienta prohlásí za zcela zdravého. Vůbec nejčastější je situace, kdy má pacient přítomno nebolestivé lupání kloubu a/nebo nebolestivou poruchu pohyblivosti mandibuly, které jsou prohlášeny za „varietu“ či „klinicky nevýznamné“ [38]. Tím však vzniká riziko významného zkrácení terapeutického okna pro konzervativní léčbu. Studie na 40 jedincích ukázala, že 15 % pacientů s klinicky významnou dislokací disku s repozicí a 3 % pacientů s perforací disku bývá při běžném somatickém vyšetření čelistního kloubu prohlášeno za zcela zdravé, přitom lékaři běžně hodnocené příznaky nemají ani jeden rok od tohoto zjištění [39]. Velmi významná je studie, která ukázala, že u 70 % pacientů s lupáním čelistního kloubu se do 15 let od nástupu objeví bolest, přičemž nárůst je v průměru 6 % ročně [40]. Z tohoto pohledu je téměř neuvěřitelné doporučení významného švýcarského vysokoškolského profesora stomatologie Jensena Christopha Türpa z roku 2022 vůbec se nezabývat (ani diagnosticky!) pacienty, kteří nemají bolest a je u nich při vyšetření zjištěno lupání, krepitace (!), deviace mandibuly, rozdíl v laterotruzi pravé a levé strany, palpační bolestivost žvýkacích svalů a temporomandibulárního kloubu (!) a rentgenologické známky osteoartritidy (!) s tím, že „všechny tyto symptomy, které byly dříve klasifikovány jako dysfunkce, jsou dnes považovány za variace normálního stavu. Rozsah normální funkce (eufunkce) byl tedy významně rozšířen“ [38]. V kontextu dosavadní úrovně poznání v této problematice lze toto vyjádření hodnotit jako vrchol stupidity, přičemž termín „stupidita“ je zde odborným neutrálním popisným pojmem označujícím situaci, kdy „máme k dispozici dostatek relevantních informací, ale z různých důvodů je vyhodnocujeme zcela špatně“ [41, 42], který nemá emoční zabarvení či morální rozměr, a není tedy synonymem hlouposti, mentální retardace, nevědomosti, nadávky, omylu ani ignorance [43, 44, 45].

Záplava nekvalitních vědeckých prací

Problematika léčby temporomandibulárních poruch trpí významným nedostatkem relevantních primárních vědeckých studií, a naopak záplavou vysoce povrchních publikací či odborných přednášek se základními metodickými nedostatky (angl. faulty research design, methodologically flawed work), kombinovaných s neúměrným počtem přehledových, hypotetických, diskuzních a popularizačních článků, na což upozorňuje řada autorů [46, 47, 48]; totéž se týká gnatologie či problematiky bruxismu (tab. 3). Publikace s velmi vágními a povrchními výstupy vycházejí bohužel v některých případech i z vysoce odborných institucí, jako například z amerického National Institute of Health [49].

Systematická studie zkoumající 4000 publikací z let 1980 – 1992 týkajících se temporomandibulárních onemocnění zjistila, že pouze 1 % z nich je možné klasifikovat jako relevantní primární klinický výzkum, tj. randomizované klinické studie [50]. Jiným příkladem je meta-analytická studie srovnávající léčbu okluzními dlahami a fyzioterapeutickou léčbu, která nalezla na dané téma celkem 1124 relevantních studií, z nichž však pouze šest (0,5 %) bylo použitelných pro objektivní vyhodnocení této problematiky [51].

Dalším problémem je záplava meta-analytických studií, sice metodicky správně provedených, ale s předem jasným výsledkem – tyto studie v principu analyzují problém, o kterém se ví, že k jeho rozřešení dosud nemáme dostatek relevantních vědeckých studií, takže výsledkem takové meta-analýzy je, inu, že k jeho rozřešení dosud nemáme dostatek relevantních vědeckých studií. Zpravidla se dočteme, že „v současné době nemáme dostatek vědeckých důkazů pro to, abychom mohli příslušnou hypotézu (léčebný postup apod.) potvrdit či vyvrátit“. Po světě již dokonce vznikají celé týmy, které chrlí jednu takto nesmyslnou studii za druhou, čímž sice získávají publikační body (a tedy akademický kariérní postup a finance pro výzkum), ale zároveň zaplavují vědeckou literaturu balastem, který nikam neposouvá dosavadní vědění.

Problém záplavy nekvalitních publikací pregnantně charakterizoval Peter Dawson: „Odborná literatura je velmi vzácně přesná, co se týče typu temporomandibulárního onemocnění, které je diskutováno, zkoumáno a léčeno. Typicky jsou sledovány jen symptomy, jako jsou zvukové fenomény, omezení pohyblivosti mandibuly a dyskomfort v oblasti čelistního kloubu. Kterýkoliv jednotlivý či více z těchto symptomů současně však může provázet celou plejádu temporomandibulárních onemocnění s různou etiologií, které vyžadují zcela odlišný terapeutický postup, přičemž i jejich očekávaná prognóza je velmi různá.“ [47].

Předpoklad jednoho etiologického faktoru

Onemocnění temporomandibulárního kloubu mají v drtivé většině případů multifaktoriální etiologii, kde se uplatňuje efekt rozsáhlého přestřelení (angl. Lollapalooza effect), tedy působení více proměnných, kde výsledný efekt je výrazně silnější, než by odpovídalo prosté sumaci jednotlivých vlivů [44, 52, 53, 54]. Pokud ošetřující předpokládá u pacienta pouze jeden etiologický faktor, na který zaměří veškeré své úsilí, s velkou pravděpodobností terapie v dlouhodobém kontextu selže. Naopak, pokud tuto skutečnost využije ve prospěch pacienta a identifikuje maximum možných etiologických faktorů, na které zaměří své úsilí, může efekt rozsáhlého přestřelení využít v opačném směru a pacientovi prospět nejen s jeho obtížemi s temporomandibulárním kloubem, ale i řadou dalších problémů (např. celková kondice, metabolické problémy, management času, kontrola stresu, zlepšení spánku).

Podcenění psychosociálních faktorů

U těchto pacientů je zcela klíčové jak podrobné zpracování psychosociálních vlivů, které na pacienta působí, tak jejich adekvátní ovlivnění. Mnoho těchto faktorů může velmi významně působit jako udržovací etiologické faktory, které zabraňují pokroku v léčbě, a naopak mohou působit řadu komplikací [55].

Falešně pozitivní diagnostika psychiatrických onemocnění

Vyplývá z výše uvedeného, resp. z určité „frustrace“ nad záplavou vědeckých prací, které nepřinášejí žádný rozumný návod, jak temporomandibulární onemocnění řešit [47]. Řada pacientů s temporomandibulárními onemocněními je v závěru diagnostikována s primárním psychiatrickým onemocněním, které je však neodbornou diagnózou per exclusionem od nepsychiatra, nikoliv výsledkem seriózního diagnostického procesu lege artis [47]. Skutečnost je však taková, že psychické problémy pacienta jsou zpravidla sekundární jako výsledek dlouhotrvajících bolestí a obtíží temporomandibulárního kloubu kombinované s pocity beznaděje z opakovaných bezvýsledných návštěv nejrůznějších lékařských specialistů a jiných odborníků [29, 30, 31]. Americký psycholog Harold H. Mosak (1921 – 2018) uvádí příklad pacienta, kterého konzultovalo a vyšetřovalo více než 200 specialistů, z nichž většina indikovala psychiatrickou péči, než bylo u pacienta zjištěno a úspěšně léčeno onemocnění temporomandibulárního kloubu [56, 57].

Podcenění regenerace a reparace

Řada lékařů má tendenci podceňovat přirozené regeneračně-reparační mechanismy lidského organismu, potažmo temporomandibulárního kloubu. Jedno z klíčových nepochopení vyplývá z vnímání temporomandibulárního kloubu jako analogie jiných kloubů v těle (kolenní, kyčelní), přičemž dochází k ignorování fundamentálního rozdílu, že ve srovnání s hyalinní chrupavkou má vazivová chrupavka kondylu výrazně vyšší schopnost regenerace a reparace, a tedy i vyšší odolnost vůči stárnutí a degenerativním změnám [34]. Nerespektování tohoto a řady dalších fyziologických principů pak vede ke zbytečnému promarnění relativně dlouhého terapeutického okna konzervativní léčby a odsouzení pacienta k léčbě chirurgické, která je relativně riziková, a navíc nemusí být vždy zcela úspěšná [6].

Předpoklad adaptace systému

Řada stomatologů předpokládá, že i nedokonalá rekonstrukce chrupu (např. ne zcela přesné korunky, okluzně nevyhovující protetika, příliš agresivní léčba okluze) si „nějak sedne“, jinými slovy, že se pacientův stomatognátní systém na ni nějakým způsobem „adaptuje“. S touto adaptační schopností počítá ve své terapii i řada gnatologů [2]. Realita je však taková, že na nevyhovující ošetření se systém neadaptuje, nýbrž dříve či později (někdy i se značným časovým odstupem) zareaguje problémem, někdy i relativně vzdáleným od okluze či místa, kde byl tento problém vytvořen [29, 30, 31]. Tento problém (například bolesti páteře, bolesti hlavy) si pacient ani stomatolog často vůbec nespojí s příslušným ošetřením.

Předpoklad jednoduché terapie

Velká řada pacientů i někteří lékaři předpokládají, že po odstranění „vyvolávajícího činitele“ dojde k okamžitému nebo velmi rychlému vymizení obtíží. V principu se jedná o hledání jednoho univerzálního „terapeutického zlatého grálu“. Tento „vyvolávající činitel“, typicky protetická rekonstrukce chrupu, byl však zpravidla pouze pověstná „poslední kapka“, která demaskovala skryté onemocnění než jediný etiologický faktor – proto je častá představa pacientů i některých lékařů, že po odstranění tohoto ošetření dojde k okamžitému ústupu obtíží, iluzorní. Studie napříč celou historií poznání temporomandibulárních onemocnění naopak ukazují, že teprve kombinovaná léčba (angl. combined treatment regimen), tj. komplexní působení na více etiologických faktorů najednou (angl. comprehensive treatment programme), resp. postupně, má potenciál terapeutického úspěchu [12, 13, 29, 30, 31, 48, 58, 59]. Lapidárně řečeno, jednoduchý (jednosložkový) terapeutický zlatý grál neexistuje a je třeba pacienta léčit komplexně.

Falešný úspěch

V hodnocení úspěchu léčby je třeba oddělovat faktory, které „přirozeně“ cyklicky (angl. natural cyclic evolution of the condition) provázejí průběh onemocnění jako takového i bez jakékoliv léčby (např. dočasné zlepšení bolesti či rozsahu pohyblivosti mandibuly v určitých obdobích) od skutečných terapeutických úspěchů (angl. true therapeutic value of the treatment approach), které je možné opakovaně prokázat objektivními metodami, např. fonendoskopem, RTG, CT, měřením apod., a to při dlouhodobějším sledování [46]. V řadě případů je terapie vyhodnocena jako úspěšná již na podkladě iniciálního ústupu bolesti či zlepšení některých dalších faktorů, například zlepšení pohyblivosti mandibuly a údaji o „spokojeném pacientovi“ (angl. patient satisfaction) [38]. Pro onemocnění temporomandibulárního kloubu jsou však poměrně typické dvě základní okolnosti:

1. Některé příznaky mají fluktuující (sinusovitý, epizodický) průběh (angl. fluctuating/sinusoid/episodic nature of the symptoms), tj. někdy jsou výraznější a někdy méně výrazné, přičemž terapie se může „trefit“ do vrcholu či sestupné části křivky [48, 60]. Obecně platí, že čím více se blížíme vrcholu obtíží, tím pravděpodobnější bude v následujícím období ústup obtíží [60]. Tato chyba se však prokáže až při delším sledování, v rámci něhož dochází k návratu symptomů – ve statistice se tento jev označuje jako regrese k průměru (angl. regression to the mean); v medicíně je velmi charakteristická zejména pro chronickou bolest, kde se průběh označuje jako cyklus bolesti (angl. pain cycle) [60]. Pokud totiž nějaký stav trvá delší dobu, je prakticky jisté, že se bude v průběhu času měnit, nikoliv být stacionární [61]. Velké nebezpečí tohoto jevu tkví v tom, že můžeme pacientovi aplikovat zcela neúčinnou, či dokonce škodlivou léčbu, která v krátkodobém časovém horizontu může „pomáhat“ (součet nulového efektu léčby a pozitivního efektu vzestupné části křivky) nebo „neuškodit“ (negativní efekt léčby je vyrovnán pozitivním efektem vzestupné části křivky) [60]. Platí to i naopak – pokud pacient přichází s obtížemi v dolní části křivky, lze očekávat, že se budou v následujícím období zhoršovat, resp. že léčba bude obtížnější – můžeme se tak snadno dostat do opačného extrému, falešného neúspěchu, kdy vyhodnocujeme léčbu jako neúspěšnou v situaci, kdy léčba zabírá, ale vzestupná fáze křivky její efekt „vymazává“ [60, 62].

2. Řada intervencí narušuje patologií nastolenou rovnováhu, přičemž toto „rozhození“ rovnovážného stavu dočasně vyřadí nejvýraznější projevy onemocnění. Po určitém čase se však rovnovážný stav ustaví znovu a onemocnění progreduje dále [63]. Mezi typické falešné úspěchy patří aplikace skusové dlahy bez splnění adekvátních indikačních kritérií (tab. 1), která může sice dočasně stav pacienta zlepšit, ale po čase přestane účinkovat a stav pacienta dále progreduje [46].

Předpoklad absolutního úspěchu terapeutického plánu

Řada lékařů předpokládá, že terapeutický plán, který sestavili, zcela přesně naplní cíle, které si stanovili. Vzhledem ke komplexnosti těchto onemocnění je však taková pravděpodobnost v klinické praxi relativně malá – do hry totiž vstupuje velká řada faktorů, které není lékař ani pacient schopen vždy vzít předem v úvahu. Základním problémem je délka léčby a nutnost spolupráce pacienta, do hry však mohou vstupovat i nenadálé události (poranění, stěhování, rozvod apod.), finanční faktory, modifikace zdravotního stavu pacienta (onkologická diagnóza apod.), relativní křehkost těsné mezioborové spolupráce specialistů podílejících se na léčbě (nemoc, stáž, těhotenství) a řada dalších faktorů. Výjimkou proto není jak průběžná modifikace terapeutického plánu, tak opakovaný začátek, který v blízkém oboru psychoterapie trefně popsal americký psychiatr a spisovatel Irvin D. Yalom (*1931): „Byl jsem v oboru dost dlouho, abych věděl, že mnoho pacientů vyžaduje opakované běhy terapie. Udělají kus práce, provedou nějaké změny a pak skončí. Když s terapií přestanou, několik měsíců nebo let upevňují to, co získali, a potom, v určité chvíli v budoucnosti, se vrátí a pustí se do další, často náročnější práce“ [64]. S těmito všemi faktory je tedy třeba dopředu počítat, a pokud se vyskytnou, situaci tomu přizpůsobit, nikoliv odmítnout pacienta dále léčit.

Předpoklad úspěchu vyčkávací terapie

Objevují se názory, že temporomandibulární poruchy jsou samolimitující onemocnění (angl. self-limiting diseases) a že je tedy každá léčba nevhodná a stačí čekat, případně aplikovat pouze placebo nebo symptomatickou léčbu [1, 65]. Alarmující je, že tento názor dokonce hlásají i některé významné instituce, například americký National Institute of Health [49]. Tento koncept zbytečně eliminuje poměrně široké terapeutické okno konzervativní terapie a v podstatě „odsuzuje“ pacienta k pozdější chirurgické léčbě, případně stavu, kdy již není možné pacientovi reálně pomoci kauzálně [6].

Nepochopení centrální polohy

Využívání centrální polohy mandibuly je ve stomatologii zatíženo řadou nepřesností a nejasností, ze kterých plynou zbytečná nedorozumění, komplikace v léčbě pacientů a jejího odmítání jako celku. Centrální poloha mandibuly (centrická poloha, centrální relace, centrální vztah čelistí, centrální postavení kondylů, centrální kontaktní pozice; angl. centric position) je základní gnatologická pozice mandibuly, ze které by měla vycházet každá složitější rekonstrukce chrupu [66].

Určování této polohy prošlo dlouhým vývojem a řadou kontroverzních diskuzí. Existence centrální polohy je dnes považována za vědecký fakt, neboť její existence nebyla dodnes spolehlivě vyvrácena, tj. falzifikována v souladu s Popperovou břitvou [44, 45, 66]. Zpřesňuje se pouze její teoretický výklad a okolnosti klinického použití, tj. vědecká teorie (výklad) problematiky centrální polohy [67]. Hovořit dnes o příznivcích, zastáncích či víře v centrální polohu (angl. centric relation believers) či jiných variacích těchto označení je proto v kontextu soudobého vědeckého poznání zcela nesmyslné, podobně jako hovořit o „víře v evoluci“ či o „víře v kulatost planety“.

Platí, že centrální poloha je takový vztah mandibuly k maxile, kdy jsou oba fyziologické diskokondylární komplexy v nejvíce kraniálním místě kloubních jamek (vůči zadním svahům tuberculum articulare), neboli v zenitové pozici (zenitu), přičemž tlak kloubní hlavice a disku na okolní struktury (interartikulární tlak) je přiměřený a rovnoměrně vyvážený a kloub je ve stabilním postavení [2, 67, 68, 69]. Jinými slovy, je to nejkraniálnější poloha, kterou správně uspořádané diskokondylární komplexy mohou zaujmout vůči zadním svahům tubercula articularia [70]. Vzhledem k anatomii kloubní jamky a uspořádání kloubních vazů je to zároveň i nejmediálnější poloha, ze které nejsou možné žádné posuny v transverzální rovině (angl. immediate side shifts) – k tomu by bylo třeba posunout kondyl poněkud kaudálně [67, 69].

Při maximálním fyziologickém tlaku na kondyl navíc nevznikají u pacienta žádné známky dyskomfortu [47]. Jen taková poloha splňuje parametry požadované pro muskuloskeletální stabilní polohu mandibuly (angl. musculoskeletally stable position of the mandible), tj. takové polohy, při které kontrakce svalů (zejména elevátorů mandibuly) nehrozí žádným poškozením kloubních struktur ani nevyvolává žádnou negativní odezvu u pacienta [2, 70]. Z této polohy by se měla odvíjet gnatologická diagnostika i léčba. Tato poloha je zcela nezávislá na postavení zubů, je shodně exaktně reprodukovatelná u ozubených i bezzubých čelistí [69]. Do centrální polohy se dostává mandibula samovolně při polknutí (za předpokladu jinak zcela relaxovaného neboli „deprogramovaného“ kraniocervikomandibulárního svalově-vazivově-kloubního aparátu) [66].

V centrální pozici vykonávají hlavice kloubů pouze rotační pohyb (angl. pure hinge movement), aniž by došlo k jejich translaci. Tuto skutečnost prokázal již v roce 1946 americký zubní lékař John R. Thompson [71]. Existuje určitá skupina studií [72], které ukazují, že při iniciálním otevírání úst nedochází k čistě rotačnímu pohybu kondylu, nýbrž i různému stupni translace. Tyto studie však neberou v úvahu, že (1.) centrální poloha mandibuly se vyhledává u pacienta s relaxovanými („deprogamovanými“) žvýkacími svaly a že (2.) se vyhledává přesně daným způsobem, pomocí manuálních technik (angl. guided mandibular movement) – není tedy kterýmkoliv z širokého spektra možných pohybů (angl. unguided movements), které pacient může vykonávat v průběhu iniciálního otevírání a zavírání mandibuly, v rámci využívání všech stupňů volnosti daného kloubu, nýbrž přesně daným, pro daný kloub charakteristickým pohybem, který lze kdykoliv přesně reprodukovat [47, 73]. Nahodilé otevírání a zavírání úst bez jakéhokoliv vedení není pohybem kolem šarnýrové osy, a nemusí tedy vůbec vycházet z centrální polohy mandibuly [47, 73]. Při pohybu vycházejícím z centrální polohy totiž kondyl skutečně vykonává čistě rotační pohyb (angl. guided hinge axis).

Výše uvedeným není v žádném případě řečeno, že by centrální poloha byla jediná, ve které se může mandibula fyziologicky pohybovat – naopak, kondyl může fyziologicky zaujímat celou řadu nejrůznějších poloh, v rámci své neutrální zóny, vymezených fyziologickými hranicemi pohybu – princip klinického využití centrální polohy tkví především v její dokonalé reprodukovatelnosti a využitelnosti v rekonstrukci chrupu [69].

Mezi nejčastější nepochopení centrální polohy patří:

1. Mýtus RUM. Toto tvrzení udává, že se jedná o polohu kloubní hlavice v maximálně kraniodorzomediálním místě kloubních jamek – v poloze RUM (angl. Rearmost – Uppermost – Medialmost). Pokud by to byla pravda, docházelo by mimo jiné nevyhnutelně k útlaku retrodiskálních tkání a rovněž k nestabilitě ventrolaterálních částí disku [74].

2. Retrudovaná poloha (retruzní poloha, nejposteriornější poloha; angl. most retruded position). Toto označení vycházelo z předpokladu, že v zenitové pozici je hlavice zasunuta zcela do zadní části kloubního prostoru [75, 76], což by však v reálné situaci znamenalo útlak bilaminární zóny disku včetně Zenkerova retroartikulárního polštáře a současně protažení musculus pterygoideus lateralis nad fyziologickou mez [69, 70]. To by vedlo jednak k velmi bolestivému dráždění nervů retrodiskální tkáně, jednak k reaktivnímu spasmu musculus pterygoideus lateralis, které by pacientovi mohly působit výrazné obtíže [2]. Kromě toho by docházelo k hraničnímu napětí vazů temporomandibulárního kloubu, které není v žádném případě slučitelné s centrální polohou temporomandibulárního kloubu, stejně jako s ortopedickými principy v žádném jiném kloubu v těle [2]. V jiných koncepcích je termín „retruzní poloha“ odvozován ze situace, kdy je centrální poloha poněkud dorzálně od maximální interkuspidace, z čehož se usuzuje, že je to nejvíce retruzní možná poloha kondylu, což rovněž není správné – centrální poloha může být i ventrálně od maximální interkuspidace. Řada autorů označuje centrální polohu tímto termínem spíše z tradičních důvodů, přitom však centrální polohu definují správně [77]. Z nepochopitelných důvodů se v řadě gnatologických škol koncept retrudované polohy dodnes traduje, přitom byl tento kritizován a vyvrácen již v 70. letech 20. století [78, 79].

3. Kranioventrální postavení kondylů. Toto tvrzení udává, že v centrální poloze je kondyl maximálně kraniálně a ventrálně (angl. superoanterior position) [2]. Taková situace by však odpovídala útlaku disku vůči dorzokraniálnímu okraji tuberculum articulare a ignorování polohy kondylu ve frontální a transverzální rovině. Zastánci tohoto tvrzení argumentují tím, že při funkci je temporomandibulární kloub nejvíce zatěžován právě ve ventrokraniálním směru (dorzální povrch tuberculum articulare – bikonkávní discus articularis – ventrokraniální povrch hlavice čelistního kloubu) a je na tuto zátěž tedy nejlépe adaptován [2]. To je sice pravda, není však žádný důvod pro to, aby byla tato zátěž vyvíjena na kloub v centrální poloze – naopak by měla být zátěž v centrální poloze rovnoměrná ve všech směrech.

4. Centrální poloha je pro pacienta nepříjemná. Pokud by centrální poloha byla pro pacienta nepříjemná, je v temporomandibulárním kloubu či v okolním souvisejícím svalově-vazivovém aparátu přítomen patologický problém. Ve zdravém stomatognátním systému není centrální poloha, ať už zaujatá aktivně pacientem či navozena pasivně manipulací lékařem, nijak nepříjemná [69].

5. Centrálních poloh je u pacienta mnoho. Tato představa vychází z předpokladu, že neexistuje jen jedna centrální poloha, nýbrž celé spektrum poloh („oblast“ či „plocha“ centrálních poloh), které mohou být takto označeny. Důvodem je nepochopení rozdílu mezi neutrální zónou kloubu (jakožto oblasti uvnitř fyziologických hranic pohybu uvnitř kloubu) a centrální polohou. Pokud použijeme správnou techniku určování centrální polohy, měli bychom dojít reprodukovatelně ke zcela přesně shodnému výsledku – pokud tomu tak není, je přítomna metodická chyba a je to současně důkazem, že jsme centrální polohu mandibuly nenalezli [69].

6. Centrální poloha není fyziologická. Překvapivě často se vyskytující argument, který považuje centrální polohu za „umělou“, artificielní, navozenou lékařem, která nemá fyziologický korelát. Opak je pravdou, neboť lékař naopak využívá konkrétních tkání pacienta, aby přímo u něj, individuálně, tuto polohu definoval, a pokud pacienta neruší žádná část muskuloskeletálního či dentálního aparátu, sám tuto polohu fyziologicky zaujímá jakožto východisko pro přirozený pohyb mandibuly [69].

S tématem centrální polohy souvisí rovněž koncept adaptované centrální polohy mandibuly (angl. adapted centric posture). Klinicky se totiž často vyskytují deformované klouby, pro které není možné určit centrální polohu podle klasického schématu, lze však určit jinou polohu, ze které je stále možné rekonstrukci provést. Tuto polohu definoval v roce 1995 americký zubní lékař Peter E. Dawson (1930 – 2019) [70]. Z hlediska funkčního plní stejnou úlohu jako u zdravého kloubu centrální poloha. Jedná se o stabilní polohu mandibuly vůči maxile, která vznikne takovou mírou adaptace deformovaného kloubu, že oba klouby snášejí silné zatížení bez známek dyskomfortu. Abychom mohli hovořit o adaptované centrální poloze, je třeba dodržet čtyři kritéria: (1.) kondyly jsou komfortně usazeny v nejvyšším místě jamek vůči kloubním výběžkům, (2.) mediální plocha kondylů je v těsném kontaktu s mediální plochou jamky, (3.) musculi pterygoidei laterales jsou pasivně relaxované, (4.) uspořádání kondylů (diskokondylárních komplexů) vůči jamkám má dostatečnou míru stability [70]. To například vylučuje dosažení adaptované centrální polohy v případě, kdy (1.) jsou kondyly v retrudované poloze (např. při ventrální dislokaci disku), kdy často již relativně malý tlak na kondyly vyvolává u pacienta bolestivou odpověď v důsledku útlaku měkkých tkání Zenkerova polštáře, (2.) v případě edému synoviálních a retrodiskálních tkání, které „vyhřezávájí“ do nitra kloubní dutiny a způsobují dyskomfort při zatížení kloubu, (3.) je přítomen intraartikulární strukturální problém, který zabraňuje dosažení adaptované centrální polohy [70]. V praxi takové situace ověříme tím, že pacient nevnímá tlak na kondyl v dlouhé ose při zátěžovém provokačním testu v adaptované centrální poloze jako bolestivý či jinak nepříjemný – pokud je zkouška pozitivní, je vždy třeba pátrat po příčině její pozitivity a řešit ji – a současně přijmout fakt, že v tuto chvíli nelze takto nalezenou adaptovanou centrální polohu využít [47, 70]. Rekonstrukce chrupu v adaptované centrální poloze není ideální, nýbrž v daném případě nejlepší možná – v žádném případě však nelze očekávat dlouhodobou bezproblémovou stabilitu kloubů. Takto změněný kloub je vždy třeba vnímat jako hraničně patologický, se zvýšeným rizikem nestability v budoucnu, a podle toho se k němu náležitě chovat, tj. zejména pravidelně kontrolovat jeho stav i stav okluze [47, 70].

Léčba bez přípravy

Pro vlastní léčbu temporomandibulárního onemocnění je klíčová jak příprava pacienta (instruktáž a režimová opatření), tak příprava jednotlivých, z funkčního hlediska nadřazených etáží. Například je v principu nesmyslné vyhledávat centrální polohu a zasahovat do okluze bez přípravy pacienta z hlediska vyřešení posturálních problémů a optimalizace skeletální střední linie horní krční páteře, jakožto předpokladů pro správné výchozí uložení kloubních jamek čelistních kloubů [29, 30, 31]. Terapeutický plán zkrátka musí mít logiku a řád; jak říkal italský skladatel Ennio Morricone (1928 – 2020): „Pořádek musí být i v tom, co je neuspořádané. Pokud je to jen chaos, je to perverzní“ [80].

Zbytečná léčba

Zbytečná léčba (angl. overtreatment) značí nadměrné využívání léčebných metod, které nemají reálnou naději na léčebný výsledek (obr. 2). Zpravidla je tento jev dán snahou lékaře pomoci („za každou cenu“) metodami, které ovládá (např. zábrusy, dlahy), přičemž to však nejsou ty, které mají naději skutečně pomoci (např. fyzioterapie). Druhou motivací ke zbytečné léčbě může být finanční aspekt. Při stanovování terapeutického plánu je úkolem stomatologa především rozhodnout, zda mají okluzní poměry zásadní etiopatogenetický vliv na temporomandibulární onemocnění nebo ne – v tomto kontextu je role stomatologa nezastupitelná [2]. Naopak je klíčové zabránit všem „zkusmým“ zásahům do okluze, kde stomatolog nemá jasnou vizi terapeutického efektu.

Tunelové vidění

Značí kognitivní chybu, kdy jedinec nahlíží na každý problém pouze v mezích své specializace [81]. V praxi to vypadá tak, že stejné temporomandibulární onemocnění léčí ortodontista fixním ortodontickým aparátem, maxilofaciální chirurg artrocentézou, všeobecný stomatolog skusovou dlahou, protetik rekonstrukcí chrupu a neurolog farmakoterapeuticky. Přitom se může jednat o pacienta s primárně svalově-posturálním onemocněním, kterému nepomůže ani jeden specialista. Jeffrey P. Okeson k tomu dodává: „Není nikterak opodstatněné, aby pacienti se stejnými problémy podstupovali různé typy léčby v různých částech těla, stejně jako není žádný důvod k tomu, aby byli pacienti se stejnými problémy léčeni rozdílně odlišnými specialisty“ [2].

Překročení hranic specializace

Vzdělávání a legální rozšiřování hranic specializace (atestace v dalším oboru, profesní zkoušky, certifikované kurzy) jsou v této problematice vysoce žádoucí a velmi potřebné. Problémy nastávají především tam, kde se stomatolog pouští do oblastí, ke kterým nemá žádné relevantní vzdělání či oprávnění. Typicky se v ambulantní ordinaci stomatologa jedná o invazivní výkony v oblasti temporomandibulárního kloubu spadající pod atestací podmíněné chirurgické obory (artrocentéza, injektáž substancí intraartikulárně) či indikaci některých farmak, které mohou mít nežádoucí systémové účinky a podléhají proto profesní preskripci (např. některá antidepresiva, myorelaxancia, opiáty) [1]. Naproti tomu nelze nic namítat proti tomu, aby ambulantní stomatolog ve své praxi využíval techniky z oblasti masáže, akupunktury, manuální medicíny, psychosomatiky apod., pokud prošel příslušným certifikovaným odborným výcvikem.

Unifikovaná léčba

Značí předpoklad, že všechny pacienty s onemocněním temporomandibulárního kloubu lze léčit v podstatě stejně. Nic nemůže být vzdálenějšího pravdě – právě pacienti s těmito onemocněními vyžadují vysoce individuální terapeutický přístup [2]. Jistě je nutné znát vyšší počet terapeutických modalit, není však možné ji celou či vybranou část aplikovat na všechny pacienty bez rozdílu. Ještě důležitější je uvědomit si, že neexistuje žádná jednotlivá terapeutická metoda, která by byla účinná u všech pacientů [2]. Také je důležité si uvědomit možná poněkud kontraintuitivní zjištění, že spíše než, jak dobře je terapie provedena, je důležitější, zda je pacientovi poskytována správná terapie. I ne zcela dokonalá, avšak v principu správná terapie, bývá pro pacienta zpravidla větším benefitem než dokonale provedená nesprávná terapie, která v lepším případě nepomůže, ale neuškodí (např. masáž), v horším případě však uškodí, případně je navíc ireverzibilní (např. zábrusová terapie) [2].

Syndrom muže s kladivem

Syndrom muže s kladivem (angl. man with a hammer syndrome) je metaforou pro aplikaci jedné metody na všechny pacienty bez rozdílu. Vychází z výroku amerického spisovatele Marka Twaina: „Člověku s kladivem připadá každý problém jako hřebík“ [52, 53]. Syndrom muže s kladivem je blízký tunelovému vidění a unifikované léčbě (viz výše). Označuje se také jako syndrom fetišisty (angl. fetishist dentistry), kde je „fetišem“ právě ona metoda, aplikovaná na všechny pacienty bez rozdílu, aniž by u nich byl posouzen celkový stav či alespoň provedeno komplexní vyšetření stomatognátního systému [82]. Typické je to pro příznivce zábrusové terapie, botulotoxinu či některé ortodontisty. Není výjimečné, že je dotyčný lékař členem určitého uskupení, které má více či méně charakter „sekty“, kde se její účastníci navzájem utvrzují v pravdivosti svých postupů (skupinové myšlení), případně je úzce svázán s komerčním subjektem, který z této „metody“ finančně profituje společně s příslušným lékařem.

Mechanistická léčba

Značí se tak situace, kdy se v plánování i vlastní léčbě nadměrně nebo zcela přihlíží k metrickým hodnotám a strukturálním charakteristikám, aniž by byly respektovány ostatní faktory týkající se pacienta, typicky měkké tkáně, řetězení problémů či psychosociální faktory [48]. Typickými jevy jsou izolované zaměření terapeutů na okluzi (okluzionisté), mechaniku pohybu dolní čelisti (mechanomaniaci), pozici kondylu (kondylomaniaci) nebo číselné údaje (metromaniaci). I zde platí obecné pravidlo, říkající, že každá ideologie způsobující tunelové vidění je zhoubná pro rozumovou činnost [52, 53].

Převaha marketingu nad odborností

Vyšší míra komplexity a nesnadnost v ovládnutí problematiky onemocnění temporomandibulárního kloubu vedou k tomu, že se do tohoto tématu rádi pouští nejrůznější novodobí „guruové“, kteří své povrchní znalosti a dovednosti zahalí do roušky marketingových hesel, PR sloganů, blyštivých prezentací a dalších reklamních triků, které mají za cíl prodat „zázračný koncept“, typicky univerzální „zázračnou skusovou dlahu pro všechny pacienty“, nesoucí jméno lektora či zcela nereprodukovatelnou „zázračnou manuální techniku“. Absolvent těchto, často finančně velmi náročných programů, zpravidla získává „členství v klubu vyvolených“, které ho opravňuje k řadě „výhod“, zejména k platbě vysokých členských poplatků. Při prosbě o doložení tezí podle zásad medicíny založené na důkazech či konfrontaci s publikovanou studií jiného autora, která podobný typ léčby neprokázala či dokonce ukázala její škodlivost, se na posluchače snese smršť argumentačních faulů a kognitivních zkreslení. Po několika cyklech těchto kurzů jejich protagonisté zpravidla zmizí ze scény, případně se transformují do rádoby jiného, v principu však shodného uskupení.

Recyklace nefunkčních metod

Každá generace odborníků před odchodem na odpočinek předá určitou část funkčních postupů generaci další, která ji buď převezme jako celek, dále rozvine, nebo zavrhne a hledá jiné cesty. To, co je však přenosné jen velmi omezeně, jsou postupy, které nefungují – ty totiž zpravidla nebývají publikovány, neboť o negativní výsledky odborné časopisy příliš nestojí. Následující generace, zejména pokud nezná podrobně práci generace předchozí, má tendenci její chyby opakovat [2]. Často se pak stává, že se jako nové a revoluční metody znovuobjevují (angl. rediscovery) ty, které byly v minulosti již několikrát vyzkoušeny a opuštěny. Příkladem je generace tzv. „okluzionistů“, která hledala příčinu všech problémů temporomandibulárního kloubu v okluzi a prováděla někdy až mutilující výkony – v určitých vlnách vidíme návraty těchto postupů dodnes [66].

Odmítání medicíny založené na důkazech

Řada klinických pracovníků včetně fyzioterapeutů ignoruje či zcela odmítá vědecky ověřené postupy podle pravidel medicíny založené na důkazech (angl. evidence-based medicine) s tím, že (1.) jsou příliš vzdálené skutečnému pacientovi, (2.) mají „laboratorní/experimentální charakter“, (3.) nenahlížejí na pacienta jako celek či (4.) nejsou dostupné. Tyto premisy jsou však zcela nepravdivé, neboť medicína založená na důkazech (1.) dává vědecký základ a oporu pro práci s pacientem, (2.) je plně klinicky aplikovatelná, (3.) nemá za účel suplovat holistické hledisko ani kuchařku (angl. „cookbook medicine“) – to je úkolem terapeuta, aby je integroval do komplexního diagnosticko-terapeutického postupu, (4.) otevřeně přiznávají svá omezení (limity) a falzifikovatelnost a (5.) jsou dostupné pro podstatnou část problematiky onemocnění temporomandibulárního kloubu, byť ne vždy zdarma online [3, 38].

Přemíra ezoterie

Při léčbě onemocnění temporomandibulárního kloubu může být řada alternativních metod medicíny velmi přínosných; typickými příklady jsou jóga, meditace, akupunktura, bylinná léčba či akupresura. Zásadně je však třeba odmítat terapeutický plán postavený na některé z průkazně neúčinných metod, které jen důvěřivé pacienty připravují o finanční prostředky, jako jsou např. dianetika, jasnovidectví, biorezonance, koloidní stříbro či chirofonetika [83, 84, 85].

Závěr

Terapeutický plán je klíčovou součástí péče o pacienty s onemocněním temporomandibulárního kloubu. Jeho sestavení je obtížnější, vyžaduje především přesah stomatologa do ostatních oborů a funkční mezioborovou spolupráci. Ve světové odborné literatuře se poměrně často setkáváme s řadou problematických doporučení a postupů, přičemž na nejvýznamnější z nich tato stať upozorňuje, aby bylo možné se jich maximálně vyvarovat.

Obrazová dokumentace