Orální lichen planus patří mezi nejčastější choroby ústní sliznice a může výrazně ovlivnit kvalitu života pacientů. Navzdory vysokému odbornému zájmu a stále přibývajícím znalostem o tomto chronickém slizničním onemocnění je symptomatická léčba orálního lichen planus často výzvou. Účelem publikace je poskytnout věcné a podrobné informace o terapii orálního lichen planus, které využijí lékaři napříč medicínskými specializacemi.

Text je doplněn o četné praktické tipy a bohatou obrazovou dokumentaci z klinické praxe autorů. Monografie se opírá o medicínu založenou na důkazech a o autorčiny zkušenosti, které získala během výzkumné stáže na prestižní americké Mayo Clinic. Spoluautorem je významný emeritní profesor dermatologie Roy Steele Rogers III., M.D. (Department of Dermatology, Mayo Clinic, Arizona), jeden ze zakladatelů moderní orální medicíny v USA.

Česko-americké zkušenosti s orálním lichen planus

Rozhovor: MDDr. Markéta Janovská, FAAOM

Orální lichen planus je chronické onemocnění ústních sliznic, které může výrazně ovlivnit kvalitu života pacientů. V rozhovoru s autorkou knihy Terapeutický přístup k orálnímu lichen planus – nové trendy, nová řešení se budeme věnovat nejen nejnovějším poznatkům o tomto onemocnění, ale také praktickým aspektům léčby. Autorka MDDr. Markéta Janovská, FAAOM, která spolupracovala s významným americkým odborníkem na orální medicínu, nám přiblížila své zkušenosti a uvedla cenné rady pro pacienty. Navíc sama vyzpovídala pro náš rozhovor profesora Roye Steela Rogerse III.

Není u nás zcela běžné, že by vznikla publikace ve spolupráci se světoznámým odborníkem, jakým je emeritní profesor dermatologie Roy Steele Rogers III., M.D. (Department of Dermatology, Mayo Clinic, Arizona), jeden ze zakladatelů moderní orální medicíny v USA. Vy jste však měla tu možnost pobývat u něj na stáži a chápu správně, že tato spolupráce vás ovlivnila mimo jiné při sepsání vaší nové publikace?

Setkání s panem profesorem Rogersem bylo pro mě, můj pracovní i osobní život naprosto přelomové. Pan profesor je od roku 2021 mým mentorem, za což jsem hluboce vděčná, a opravdu každý den děkuji osudu, že nás dva a naše rodiny dal dohromady. Přístup profesora Rogerse k práci, ke kolegům a jeho ochota sdílet své zkušenosti a podporovat všeobecný zájem o obor jednoznačně stála za rozhodnutím připravit monografii. Poděkování patří i mým dalším výborným kolegům-přátelům (nejen) z Mayo Clinic, kteří nám k jednotlivým tématům v knize poskytli mnoho cenných komentářů. Dovolím si jeden konkrétní příklad. Obecné doporučení pro pacienty s bolestivými defekty ústních sliznic „Mayo Clinic 4´H´s“, je dílem významné dermatoložky Alison J. Bruce, M.D., Ch.B., vedoucí lékařky Department of Dermatology, Mayo Clinic v Jacksonville. Paní doktorka nám umožnila toto doporučení uvést v naší knížce a je to první publikace, kde jsou tyto léty ověřené tipy publikovány. Za to (a za mnoho dalšího) jí patří obrovský dík.

Komu je kniha Terapeutický přístup k orálnímu lichen planus vlastně určena, protože v českém zdravotnictví je málo odborníků na orální medicínu? Je tak logické, že tato oblast bude spadat pod stomatologii?

Orální medicína je multidisciplinárně zaměřenou specializací stomatologie. Expert zaměřený na orální medicínu úzce spolupracuje s lékaři napříč medicínskými specializacemi. S pacienty s onemocněním ústních sliznic se může ve své praxi setkat prakticky každý lékař. Filozofie interdisciplinárního přístupu k léčbě onemocnění ústních sliznic, a to nikoliv jen výhradně orálního lichen planus, prostupuje celou monografií. Naším záměrem bylo připravit dílo s velmi širokým využitím v rámci několika medicínských oborů, zejména v dermatologii, imunologii a otorinolaryngologii. S panem profesorem jsme rádi za to, že se nám s kladnými ohlasy na publikaci ozývají i praktičtí lékaři. Prostor jsme věnovali také problematice spolupráce patologa s klinikem a histopatologickému obrazu lichen planus, proto si ceníme pozitivních ohlasů od patologů.

U lichen planus a dalších onemocnění ústních sliznic různé etiologie je na místě zajisté mezioborová spolupráce. Popisujete ji i v knize? A jak by měla podle vás v praxi mezioborová spolupráce vypadat?

Orální medicína je postavena na kvalitní mezioborové spolupráci. Monografie jednoznačně ukazuje na důležitost interdisciplinárního přístupu. Toto se týká jak diagnostiky, konkrétně v podobě příspěvku patologa v diagnostickém algoritmu, tak i terapie drtivé většiny chorob sliznic. V publikaci je podrobný popis lokálních přípravků i konkrétních systémových farmak. S jednotlivými detaily léčby u symptomatického průběhu lichen planus (například frekvence podání topických přípravků, indikace, kontraindikace systémových farmak i jejich laboratorní monitoring), respektive i u generalizovaných klinicky významných příznaků lichenu s projevy na kůži či ve kštici, případně na genitálu, nám pomáhali farmakologové, imunologové, farmaceuti a dermatologové. Pan profesor Rogers se zabývá mimo jiného i vulvárními dermatózami, což je problematika, která mě také velmi zajímá. Lichen planus se může vyskytovat i v krajině genitálu (takzvaně penilní nebo vulvovaginální lichen), součástí publikace jsou i doporučení týkající se léčby lichenu genitálu. Stejný důraz je kladen na režimová opatření u těchto pacientů, a to v sekci „Komunikace s pacientem“, která zahrnuje kupříkladu rady, jak poučit pacienty s orálním lichen nebo závislostí na tabáku. Tím vším chceme ukázat, že stomatologie je integrální součástí medicíny a je potřeba, aby lékaři různého medicínského zaměření mezi sebou komunikovali a postavili svá rozhodnutí týkající se terapeutického postupu u slizničních chorob na medicíně založené na důkazech. Neméně důležité je, aby odborníci sdíleli své zkušenosti s terapií slizničních onemocnění a samozřejmě respektovali i jiné názory a byli schopni o nich diskutovat s pokorou k sobě navzájem.

Pojďme prosím k samotnému onemocnění lichen planus. Jaké jsou nejčastější příznaky, které by měly pacienty vést k vyhledání lékaře?

Orální lichen planus patří mezi nejčastější onemocnění ústních sliznic. Jak uvádíme v monografii, někteří lékaři na orální lichen planus hledí spíše jako na imunitní odezvu organismu na určité vyvolávající faktory. Takto lichen vnímá například paní profesorka Sook-bin Woo z Brigham´s and Women Hospital a Harvard School of Dental Medicine. Existuje několik forem lichenu, nejčastější je takzvaně retikulární, které se projevují bílými síťovitými ložisky na sliznicích dutiny ústní. Pacient v těchto případech nemusí mít žádné větší obtíže, může například vnímat jinou strukturu sliznice. Průběh může být tedy i v podstatě bezpříznakový. Časté bývá ale i střídání klidového období s obdobím vzplanutí nepříjemných symptomů (bolest, vznik defektů sliznic a erytému odrážejícího buď vyšší aktivitu zánětu, nebo i současně probíhající kvasinkovou infekcí dutiny ústní...). Bolest měkkých tkání dutiny ústní, limitace v příjmu potravy i provádění domácí orální hygieny se objevuje zejména u erozivní formy lichenu, kdy je potřeba intenzifikovat terapii. Nezřídka k nám na oddělení přicházejí ženy s postižením ve vícero lokalitách, typicky v dutině ústní, na kůže a genitálu, a stěžující si na bolest v rozsahu intimních oblastí a pruritus (svědění) kožních eflorescencí.

A jaké jsou nejčastější komplikace orálního lichen planus?

U retikulární varianty lichenu nemusí být žádné významné komplikace. Nicméně i tito pacienti si mohou stěžovat na diskomfort sliznic (pocit cizího tělesa a podobně). V publikaci uvádíme i velmi častý „sinusoidní“ průběh symptomů u lichenu, kdy se střídá období klidu s vyšší intenzitou zánětu, a tedy mnohdy výraznějšími potížemi, které zahrnují bolest sliznic, obtíže při provádění orální hygieny či nemožnost příjmu některých konkrétních potravin. Riziko maligního zvratu u lichen planus je hodně diskutované, u klasické retikulární varianty je nízké, vyšší je u atrofické či erozivní varianty. Je třeba přihlédnout k dalším komorbiditám které mohou toto riziko modifikovat, respektive zvyšovat. Týká se to především závislosti na tabáku. Pokud otevřeme problematiku lichenu extraorálních lokalit, tak u vulvovaginálního lichen planus je nebezpečí striktury (zúžení) poševního vchodu znemožňující poté řádné gynekologické vyšetření či velmi významně snižující kvalitu sexuálního života... A zde je skutečně třeba dodržovat léčebná i režimová opatření.

Jaké jsou nejúčinnější léčebné postupy při orálním lichen planus?

Orální lichen planus umíme léčit ve smyslu zmírnění bolesti a zánětu sliznic, typicky u akutních epizod. Lichen ale prozatím neumíme „vyléčit“, terapie je směřována na snížení příznaků i intenzity zánětlivých změn. Zlatým standardem je léčba lokální, reprezentovaná topickými kortikosteroidy (nejlépe se zajištěním antimykotické profylaxe). U asymptomatického průběhu orálního lichen planus, klasicky u často bezpříznakové retikulární varianty, není nutno zahajovat farmakoterapii. Seznámíme pacienta

s charakterem onemocnění a doporučujeme mu režimová opatřeni (eliminace traumatizace sliznic, důsledná orální hygiena) včetně pravidelných kontrolních vyšetření. Systémová léčba se zahajuje při generalizovaném, těžkém průběhu lichenu, typicky zahrnujícím i extraorální lokality. Právě při nutnosti zahájení systémové léčby se ukazuje, jak je důležitá mezioborová spolupráce, v těchto případech s obracíme na dermatology a imunology a společně hledáme nejlepší možné řešení. Ideální a ve všech případech fungující léčba lichenu neexistuje. Nemáme jeden univerzální postup pro všechny pacienty.

Jakou prevenci mají pacienti zařadit?

Neexistují preventivní opatření, která by zabránila vzniku lichenu. U již existujícího onemocnění jsou ale důležitá i konkrétní režimová opatření, která mohou snížit frekvenci akutních epizod (vyhýbat se poranění sliznic, dbát na co nejvyšší úroveň orálního zdraví – tedy jednoduše řečeno: sanovaný chrup bez kazů a bez zánětu závěsného aparátu chrupu...). Velmi důležité je docházet pravidelně na kontrolní vyšetření podle doporučení lékaře. Pokud lékař zahájí konkrétní terapii, je nutné dodržovat jeho doporučení (frekvence aplikace topického léku, správná technika podání farmaka na sliznice dutiny ústní...).

Mohla byste popsat případ, kdy se vám podařilo úspěšně léčit pacienta s (těžkým) průběhem orálního lichen planus, a jaký léčebný postup jste použila?

U těžkého průběhu lichenu je potřeba hledět i na to, zda v terénu diskutované slizniční choroby nedochází sekundárně k rozvoji orální kandidózy. Důležité je zhodnotit stav chrupu a úroveň dentální hygieny. Léky (typicky lokální kortikosteroidy) nebudou dobře fungovat u pacientů s kariézní destrukcí chrupu nebo malhygienou. Dbáme i na co nejlepší úroveň dentální hygieny a na potřebnou sanaci chrupu. Příspěvek praktického zubního lékaře a dentální hygienistky je tedy nepodkročitelný. Základem léčby lichenu je topická kortikosteroidní léčba, osvědčilo se mi podávat ji s antimykotickým zajištěním, dle odezvy potom redukujeme na udržovací dávkování. S pacientem přesně nacvičujeme, jak bude ono konkrétní léčivo aplikovat na měkké tkáně dutiny ústní. U retních rozsáhlých projevů se čím dál tím více spoléhám na lokální takrolimus v takzvaně off-label podání. Pokud selže intenzifikovaná lokální léčba, nepřerušuji ji a diskutuji o možnosti systémové farmakoterapie s dermatology. U těžkého průběhu slizničních projevů preferuji hydroxychlorochin (Plaquenil®), pokud nejsou k němu kontraindikace. Nedílnou součástí celého léčebného procesu je komunikace s pacientem. Ujistit se, že rozumí charakteru onemocnění, chápe pojem „chronický průběh nemoci“ a ovládá techniku správné aplikace léku. Konkrétně u těžkého průběhu lichenu vyžadujícího systémovou imunomodulační léčbu pak kontrolujeme, zda užívá onu medikaci správně a jestli absolvuje pravidelný laboratorní monitoring. Toto vše s pacientem průběžně řešíme a znovu probíráme. Je potřeba vytvořit v ordinaci bezpečné a klidné prostředí, kde se pacient bude cítit dobře. Zásadní je reflektovat jeho obavy, zkušenosti s onemocněním a léčbou a vše s ním srozumitelně komunikovat.

Velice děkujeme za rozhovor.

Já děkuji za krásné otázky a zájem o orální medicínu.

Rozhovor: profesor Roy Steele Rogers III., M.D.

Při rozhovoru s MDDr. Markétou Janovskou na téma její nové knihy o orálním lichen planus jsme měli možnost exkluzivně vyzpovídat světovou špičku orální medicíny, významného emeritního profesora dermatologie Roye Steele Rogerse III., M.D., z Department of Dermatology, Mayo Clinic v Arizoně. Pan profesor je jedním ze zakladatelů moderní orální medicíny v USA.

Ptali jsme se ho na jeho zájem o orální medicínu, jak hodnotí interdisciplinární spolupráci a jak u něj probíhá spolupráce se zahraničními studenty.

Pane profesore Rogersi, jste jedním z nejvýznamnějších dermatologů na světě. Můžete prosím krátce představit svůj osobní příběh a přiblížit, jak se u vás rozvinul zájem o všeobecnou dermatologii (včetně „orální dermatologie“) a orální medicínu?

Moji rodiče i prarodiče byli stomatologové, takže jsem přirozeně začal mít zájem o různá onemocnění dutiny ústní. Během své klinické praxe na Mayo Clinic jsem se jako dermatolog zabýval léčbou onemocnění sliznic dutiny ústní a imunopatologií. Měl jsem to privilegium, že jsem mohl pracovat s celým týmem stomatologů, se kterými jsem denně sdílel péči o pacienty se slizničními chorobami, měli jsme možnost i společně pracovat na odborných publikacích. Brzy jsem začal léčit stále více pacientů s komplikovanými slizničními onemocněními. Čelil jsem výzvám jak diagnostickým, tak terapeutickým. Moji kolegové zubní lékaři měli zásadní podíl na skvělých výsledcích naší léčby (pacientů s onemocněním sliznic, pozn. MJ).

Která onemocnění ústních sliznic vás nejvíc zajímají?

Často jsem řešil běžná slizniční onemocnění, jakými jsou rekurentní (recidivující) aftózní stomatitida, orální lichen planus, choroby jazyka, včetně takzvaného burning mouth syndromu, stejně jako méně obvyklé diagnózy, například Behçetovu chorobu, deskvamativní gingivitidu, autoimunitní puchýřnaté choroby, orofaciální granulomatózu a pyostomatitis vegetans.

Jak mohou praktičtí zubní lékaři a stomatologové, kteří se zabývají orální medicínou, spolupracovat s dermatology? Co je z vašeho pohledu nejdůležitější? A do jaké míry si myslíte, že interdisciplinární spolupráce prospívá pacientům a lékařům?

Pro řadu kliniků zůstává dutina ústní přehlíženou oblastí, navzdory faktu, že pacienti přicházejí buď s onemocněním sliznic per se, anebo s orálními projevy systémových chorob. Klinici by měli ovládat anatomii, znát jednotlivá onemocnění, léčebné intervence a postupy v terapii slizničních chorob. Někteří lékaři (myšleno zde konkrétně dermatologové, pozn. MJ) se zdráhají ve své klinické praxi poskytovat péči v orální medicíně/orální dermatologii, recentní studie poukázala na významnou mezeru ve vzdělávání amerických dermatologů v oblasti vyšetření dutiny ústní a léčby slizničních chorob. Kromě toho byly zaznamenány i obecné nedostatky ve výuce patologie měkkých tkání dutiny ústní, což vede k nepřesnostem při poskytování zdravotní péče. Stanovení správné diagnózy vyžaduje spolupráci stomatologů a lékařů dalších odborností. Mnohdy je nutné indikovat odběr tkáně k bioptickému vyšetření. Biopsie ze sliznic dutiny ústní je nedostatečně využívaným, ale zároveň zásadním nástrojem v diagnostice celého spektra slizničních chorob.

Celé vaše dílo nepochybně ukazuje rozsah a význam interdisciplinárního přístupu mezi několika lékařskými specializacemi. Jaké jsou vaše nadcházející plány s týmem Mayo Clinic Department of Dermatology v Jacksonville a MDDr. Markétou Janovskou a jak vznikla vaše spolupráce s ní?

Ze své klinické dermatologické praxe na Mayo Clinic jsem již odešel do penze, nicméně stále vyučuji začínající lékaře (resident ˗ lékař před složením Board Exam, obdoba našich atestačních zkoušek, pozn. MJ), studenty medicíny a mentoruji mladé vědecké pracovníky. Pandemie COVID-19 mi otevřela novou příležitost k tomu vyučovat virtuálně. V této podobě vyučuji několikrát měsíčně. V letech 2020–2021 jsem připravil 10hodinový kurz „Orální dermatologie“ pro Lékařskou fakultu v Plzni, Evropskou univerzitní alianci, dále pro Thajsko a Kolumbii. Doktorka Markéta Janovská, členka výzkumného týmu na Mayo Clinic na Floridě, je jednou z mých svěřenkyň. Dosud jsme společně připravili pět odborných článků, některé z nich už byly publikovány nebo jsou v tisku, stejně jako jsme spolupracovali na úžasné knize o orálním lichen planus.

Mayo Clinic je otevřena pro výzkumné pracovníky z celého světa. Můžete nám přiblížit, co znamená výzkumný pobyt na Mayo Clinic pro ty, kteří zde absolvovali část své vědecké kariéry?

Mayo Clinic se řídí hlavní zásadou: „Potřeby pacienta jsou na prvním místě.“ Mayo Clinic výrazně podporuje týmovou spolupráci, kdy na řešení jednoho problému pracuje více talentovaných expertů. Očekává se, že požádáte o radu. Jen samotné pozorování této týmové práce je cennou zkušeností. Kromě toho se zde předpokládá i další vzdělávání a profesní růst. Pořádá se mnoho vzdělávacích odborných akcí. Výzkum má zde vysokou hodnotu a samotná lékařská dokumentace představuje studnici příležitostí ke studiu.

Kdybyste mohl dát českým zubním lékařům jednu konkrétní radu, jaká by to byla?

Vysoká úroveň orálního zdraví je zásadním předpokladem pro co nejvyšší úroveň zdraví systémového. Naopak nízká úroveň orálního zdraví značně negativně ovlivňuje průběh celé řady chorob, od kardiovaskulárních onemocnění po psoriázu. Úzká spolupráce mezi stomatology a lékaři dalších příslušných odborností je v péči o nemocné tou nejoptimálnější cestou k dosažení co nejlepších výsledků léčby. Základním atributem je respektovat podíl jednotlivých členů zdravotnického týmu na poskytování léčebné péče a uvědomovat si jejich unikátní vlohy pro tuto činnost.

Poznámky a úprava rozhovoru: MDDr. Markéta Janovská, FAAOM