Zubní implantát v estetické oblasti

Zubní implantát v estetické oblasti maxily je vždy náročnou disciplínou. V minulosti byla primárním tématem oseointegrace implantátu a zejména jeho přežívání v dutině ústní (survival rate). Dnes jsme se v hodnocení posunuli a stále více akcentujeme zejména estetický výsledek celé rekonstrukce (red and white esthetics). Ten je ovlivněn mnoha faktory od atraumantické extrakce, preservace a augmentace tvrdých i měkkých tkání, vedení incize, šicích technik a v neposlední řadě i správnou předimplantační diagnostikou (1). 

Pacienti vnímají velmi citlivě rovnováhu tzv. dentofaciální harmonie (2). Ta je tvořena nejen protetickou rekonstrukcí, ale i měkkými tkáněmi kolem implantátu. Parametry hodnotící růžovou estetiku jsou shrnuty v tzv. pink esthetic score (3). Cílem je získat dostatečný objem měkkých tkání s adekvátní výškou gingiválního okraje. Ideálním stavem je pak přítomnost kompletních mezizubních papil s přirozenou texturou sliznice bez rušivých jizev po chirurgických výkonech. Dostatečný objem měkkých tkání zajišťuje také funkční vlastnosti nutné pro dlouhodobou stabilitu krestální kosti kolem implantátu (4). Ztráta zubu má mnoho etiologií a tomu odpovídá i iniciální stav měkkých tkání před implantací. Augmentace měkkých tkání tak můžeme provádět před samotným zavedením implantátu, tedy v době extrakce zubu. Dále během vlastní implantace nebo při odkrytí implantátu v tzv. 2. chirurgické fázi.  

Jaké techniky odkrytí implantátu můžeme použít?

V závislosti na zhodnocení situace po implantaci máme tři možnosti odkrytí implantátu. Ty závisí na vizuálním deficitu měkkých tkání (obr. 1), (obr. 2). V případě dostatečného množství keratinizované sliznice nad implantátem je metodou první volby prostá incize. Ta je vedena skalpelem na vrcholu alveolu. Dnes již nejsou doporučeny cirkulární výstružníky, slizniční punche apod. Čepelkou skalpelu tak můžeme vytvořit tvar budoucího krčku korunky s vhodným tvarem emergence profile. 

V případě mírného horizontálního deficitu měkkých tkání volíme tzv. roll techniku. Ta spočívá ve vytvoření stopkatého laloku pojivové tkáně s následným zarolováním do vestibula.

Třetí volbou při výrazné nedostatečnosti měkkých tkání vestibulárně je přenos volného slizničního transplantátu. Ten je získán odběrem z patra či tuberu maxily. Vytvoření slizniční kapsy ve vestibulu je provedeno tunelovou technikou.

Jak vyrovnáme horizontální nedostatečnost měkkých tkání nad implantátem? 

V případě zobrazeném ve fotodokumentaci tohoto sdělení jsme zvolili tzv. modifikovanou roll techniku dle Hürzelera (5) (obr. 3). Prvním krokem je deepitelizace sliznice nad implantátem. Ta je provedena nejčastěji jemnou diamantovou kuličkou s chlazením při 40 000 ot./min. (obr. 4). Nepoužíváme vysokofrekvenční proud, laser apod. Skalpelem poté vedeme incizi palatinálně a interproximálně na vrchol alveolu. Papily nejsou protnuty, ale naopak vedeme tzv. papily chránící řez. Snažíme se též incizí nezasahovat příliš vestibulárně a zůstat striktně na vrcholu alveolu. Předcházíme tím vzniku nevzhledných jizev na margo gingivae. Následuje horizontální incize laloku s ponecháním stopky vestibulárně (obr. 5). Tento štěpený slizniční lalok je elevován a tak obnažen krček implantátu (obr. 6). Palatinálně ponechaný periost z odběrového místa je určen k volné granulaci. Pomocí mikrochirurgického instrumentária provedeme tunelovou techniku bukálního svahu alveolu. Snažíme se o dostatečnou mobilizaci a podminování měkkých tkání vestibula tak, abychom vytvořili volnou slizniční kapsu. Do té následně rolujeme interproximální lalok z patra. Matracová sutura ve vestibulu nám slouží k zajištění imobility štěpu (obr. 7). Krycí šroubek implantátu je po malé deperiostaci vyměněn za vhojovací váleček (obr. 8).

Jak dlouho vyčkáme do výroby finální protetické práce?

Pokud je implantát odkryt prostou incizí, přistoupíme k výrobě definitivní protetické práce za 3 měsíce. Pokud využijeme roll techniku či adičně volný pojivový štěp, je doporučeno vyčkat až 5 měsíců. Bez ohledu na zvolenou techniku odkrytí implantátu je důležitým krokem výroba provizorních korunek. Ty mohou být předány bezprostředně po odkrytí implantátu. Ideálně konturovaný emergence profile provizoria tak nerušeně zajistí maturaci měkkých tkání kolem implantátu.

Závěr

Implementace moderních chirurgických technik umožnuje dosáhnout velmi kvalitního výsledku červené estetiky. Někdy bohužel za cenu opakovaných chirurgických intervencí. Nezbytným dílem úspěšné terapie je správné načasování augmentace měkkých tkání.

Tips for achieving quality results in pink aesthetics around dental implats

Summary: Various surgical techniques were descri bed to augment soft tissue volume around dental implants. The high survival rate of dental implants is based on understanding of osseointegration and soft tissue attachment. More sophisticated concepts are required to achieve the best possible result in the esthetic zone in maxilla. In the case of tissue deficits augmentations techniques can be performed in different ways. 

Key words: implant uncoverage, soft tissue augmentation

Obrazová dokumentace