Souhrn: Úrazy zubů jsou častá poranění především u dětí a teenagerů a jsou provázena bolestí a funkčními, estetickými i psychosociálními problémy. Zahrnují poranění tvrdých zubních tkání nebo závěsného aparátu zubu a jejich kombinace. Zásadní vliv na dlouhodobou prognózu těchto zubů má včasné ošetření a zajištění následné péče. Pro správná terapeutická rozhodnutí je nezbytné pečlivé a dobře dokumentované vyšetření. Tento článek poskytuje shrnutí nezbytných kroků v diagnostice a správném vedení dokumentace.

Klíčová slova: úraz zubu, vyšetření, dokumentace, protokol, fotodokumentace

Dental injuries, Part 1: Crown fracture of a permanent tooth without pulp exposure (uncomplicated crown fracture)

Professional article

Summary: Traumatic dental injuries are frequent in children and adolescents and are commonly associated with significant pain, as well as functional, aesthetic, and psychological problems. They include injuries to the hard dental tissues, the periodontal ligament, or a combination of both. Timely treatment and subsequent follow-up can have a significant impact on the long-term prognosis of these teeth. A thorough and well-documented assessment is essential for making accurate therapeutic decisions. This article summarizes the necessary steps for diagnosis and provides recommendations for proper documentation.

Key words: traumatic dental injury, examination protocol, documentation, photo documentation

Úvod

Traumatologie zubů je část stomatologie, která prošla v posledních 25 letech zásadním vývojem. V mnohém se změnila diagnostika i terapeutické postupy a tím i prognóza poraněných zubů ošetřených s využitím nových poznatků. Úrazy zubů jsou nezřídka komplexní zranění, která postihují tvrdé zubní tkáně, zubní dřeň, parodont, včetně okolních alveolárních výběžků horní a dolní čelisti i gingivy, a sliznici dutiny ústní. Úspěšné ošetření komplikovanějších úrazů vyžaduje proto speciální znalosti ze záchovné stomatologie a endodoncie, ale i parodontologie, stomatochirurgie a ortodoncie. Proto bývá nezbytná mezioborová spolupráce. Prognózu často zásadně ovlivní rozhodnutí, která padnou při první návštěvě zubního lékaře (provedení neodkladného ošetření, naplánovaní dalších kroků) [1]. V mnoha případech následky úrazu zmírní správný postup na místě úrazu, resp. pokud zraněný (nebo jeho doprovod) ví, jak po úrazu postupovat (obr. 1) [2]. Je úkolem nás, zubních lékařů, tyto informace mezi veřejností šířit.

Toto repetitorium dentální traumatologie nabízí stručně a přehledně základní postupy pro ošetření jednotlivých typů úrazů.

Poznámka k terminologii

V úvodu je třeba zmínit panující nejednotnost v terminologii. U nás i v anglosaské odborné literatuře se používají termíny luxace, subluxace. V německojazyčných zemích byly tyto termíny nahrazeny výrazy laterální dislokace, resp. subluxace termínem Lockerung (locker = volný) [3]. Důvodem je význam termínu luxace = vykloubení. V této sérii článků budou proto u luxace používány paralelně termíny oba.

Vyšetření

Bezprostředně po každém úrazu stálého zubu by pacient měl vyhledat zubního lékaře. Pečlivé vyšetření představuje nepostradatelný základ pro správné stanovení diagnózy a léčebného plánu. Pacient s úrazem přichází většinou neobjednán. Kvůli nedostatku času je proto nutné posoudit, které terapeutické kroky je potřeba provést bez odkladu, a které je možné bez ohrožení prognózy poraněných zubů odložit. Odpovídající vyšetření je důležité i pro posouzení rizika vzniku pozdních komplikací a stanovení intervalů kontrol.

Pokud s sebou pacient přináší avuldované zuby, měly by být už v recepci okamžitě vloženy do vhodného média (ideálně SOS Dentobox, Dentosafe). Přežití buněk na povrchu kořene je předpokladem pro úspěšnou replantaci se zhojením parodontu [4, 5, 6, 7].

Je třeba vyloučit zranění mozku, lebky a krční páteře.

Zjišťujeme a zaznamenáváme, zda měl pacient po úrazu:

• ztrátu vědomí,
• amnézii,
• silnou bolest hlavy, závratě,
• nauzeu nebo zvracel.

Je třeba vyloučit frakturu čelistí nebo alveolárního výběžku.

U všech (i potenciálně) poraněných zubů zjišťujeme a zaznamenáváme:

• fraktury,
• dislokaci,
• viklavost,
• reakci na chlad (případně provádíme elektrický pulpální test),
• poklep (citlivost, zvuk),
• hodnoty naměřené cirkulárně parodontální sondou,
• zbarvení korunky,
• poranění okolních měkkých tkání.

Důležité: Vyšetření citlivosti na chlad stejně jako elektrický pulpální test poskytuje informaci o stavu senzitivní inervace zubní dřeně, nikoliv o vaskulárním zásobení. Negativní odpověď může být u zubů s nedokončeným vývojem kořene způsobena nedokončenou diferenciací nervových vláken. Dočasná ztráta citlivosti je často součástí posttraumatického hojení. Z toho vyplývá, že samotná chybějící reakce na chlad (případně při elektrickém pulpálním testu) není indikátorem nekrózy zubní dřeně a důvodem k zahájení endodontického ošetření [8, 9]. Bez ohledu na uvedená omezení se jednoznačně doporučuje toto vyšetření provádět a výsledek zaznamenávat při každé návštěvě, protože to umožňuje sledování vývoje tohoto parametru [9].

Rentgenologické vyšetření

Všechny poraněné zuby je třeba zachytit na intraorálních rentgenových snímcích. Snímky slouží jak k diagnostice, tak později při kontrolách pro porovnání stavu zubů (pro porovnání s kontrolními snímky). Ortopantomogram je indikován při podezření na frakturu čelisti nebo alveolárního výběžku. Pro posouzení poraněných zubů je tato projekce nevhodná. Vyšetření cone-beam výpočetní tomografií (CBCT) je u izolovaného poranění zubů doporučeno spíše výjimečně, např. u fraktur korunky a kořene (obr. 2a), (obr. 2b), (obr. 2c), (obr. 2d), (obr. 2e), (obr. 2f), (obr. 2g) [9, 10].

Dokumentace

Vyšetření pacienta po úrazu zubu je často provázeno stresem, který souvisí s časovou tísní, chybějící rutinou, psychickým rozpoložením pacienta (pokud se jedná o dítě, tak přítomností jeho vylekaných rodičů) atd. Provést v takové situaci pečlivě kompletní vyšetření poraněných tkání a vše potřebné zaznamenat v praxi pomůže zajistit protokol, podle kterého můžeme postupovat (obr. 3).

Fotodokumentace

Velmi užitečná je fotodokumentace stavu po úrazu před ošetřením [8]. Stačí pořízení fotografií mobilním telefonem (pozor na případné stranové převrácení fotografie!).

Důležité je zachytit poraněné zuby pokud možno ze dvou směrů – zepředu a směrem od incizních hran. Tyto fotografie umožní v případě potřeby později doplnit eventuálně chybějící údaje k upřesnění dalšího postupu, posouzení rizika vzniku komplikací apod. Například u laterální luxace (laterální dislokace) zjistit její rozsah, a tak i případnou indikaci k časnému zahájení endodontické léčby.

Pokud není jednoznačně jisté postavení zubů před úrazem, mohou pomoci fotografie pořízené před úrazem, jako zdroj lze využít např. mobil rodičů (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 4c), (obr. 4d). Fotodokumentace dále slouží při sledování případné dyskolorace zubu/ů, reerupce zubu/ů intrudovaných, hojení měkkých tkání, vývoje infrapozice u ankylotických zubů [8].

Kompletní dokumentace by měla zahrnovat záznam klinického vyšetření, rentgenové snímky a fotodokumentaci (obr. 5).

Závěr

U úrazů zubů je zásadní pacienta pečlivě vyšetřit, a tak umožnit stanovení správné diagnózy a rozsah neodkladného ošetření. Zároveň je nutné stav po úrazu pečlivě zdokumentovat. To je důležité jak kvůli další léčbě, tak z forenzních důvodů.

Poděkování autorky

Ráda bych poděkovala svým učitelům za vše, co mě naučili v oblasti záchovné stomatologie, endodoncie a traumatologie zubů. Jsou to především Dr. med. dent. Jaromir Snydr, Dr. Clemens Bargholz a Prof. Dr. Roland Weiger. Cenné rady při jednotlivých ošetřeních mi poskytli také Dr. med. dent. Hubertus van Waes a Prof. Dr. med. dent. Gabriel Krastl. Velmi pečlivě připomínkoval mé texty k tomuto seriálu Prof. Dr. Roland Weiger. Patří mu mé zvláštní poděkování.

Obrazová dokumentace