Souhrn: Fraktura korunky patří mezi nejčastější úrazy zubů. Cílem ošetření je především zachování vitality zubu a dále náhrada chybějících tvrdých zubních tkání. V případě, že fraktura zasahuje do dentinu, je třeba bezodkladně dentinovou ránu ošetřit, a tak předejít osídlení dentinových tubulů mikroorganismy a jejich invazi do zubní dřeně. Poté, co je dentinová rána překryta, je možné další kroky odložit. Pokud je odlomený fragment korunky k dispozici, je možné ho fixovat s využitím adhezivní techniky. V ostatních případech je metodou volby náhrada chybějící části tvrdých zubních tkání fotokompozitní dostavbou. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro odhalení pozdních komplikací, jako je nekróza zubní dřeně.

Klíčová slova: fraktura korunky bez otevření dřeňové dutiny, adhezivní fixace fragmentu, fotokompozitní dostavba

Dental injuries, Part 2: Crown fracture of a permanent tooth without pulp exposure (uncomplicated crown fracture)

Professional article

Summary: Crown fracture is one of the most common dental injuries. The primary objective is to maintain pulp vitality, followed by the restoration of all affected hard dental tissues. In case of enamel-dentin crown fracture, the exposed dentine tubules should be sealed immediately; thereby, colonization by bacteria and their invasion into the pulp is prevented. Once adequate sealing is achieved, further needed treatment can be postponed. If the crown fragment is available, adhesive reattachment can be performed. If reattachment is not possible, the method of choice is a direct composite restoration of missing tooth structure. Regular check-ups are essential for detecting late complications, such as pulp necrosis.

Key words: crown fractures without pulp exposure, fragment attachment, composite restoration

Terapie – obecný úvod

Prognóza poraněných zubů závisí jednak na závažnosti úrazu, jednak na poskytnutém ošetření. Kromě postupu bezprostředně po úrazu mají vliv především rozhodnutí a kroky, které provede první ošetřující. Ten by měl pacienta pečlivě vyšetřit, stanovit diagnózu, zajistit dokumentaci, provést neodkladné výkony a naplánovat další péči. I při nedostatku času, který tuto situaci často provází, je důležité určit a provést nepodkročitelné minimum ošetření.

Pro toto repetitorium autorka staví s vědomím a svolením autorů na konceptu [1], který základní ošetření po úrazech zubů dělí na tři stupně (obr. 1).

Infrakce

Klasifikačně je tento typ úrazu vyčleněn z nekomplikovaných fraktur korunky zubu.

Klinicky

Viditelná prasklina ve sklovině bez ztráty tkáně. Zpravidla normální citlivost, bez viklavosti a reakce na poklep.

Rentgenologicky

Na rentgenovém snímku prasklina není zpravidla vidět.

Terapie

Terapie není nutná. Rozsáhlejší praskliny je případně možné zapečetit adhezivní technikou. Nicméně nejsou důkazy, že zapečetění infrakce zlepšuje odolnost zubů proti fraktuře, nebo že funguje jako prevence infikování zubní dřeně, ani že zabrání diskoloraci praskliny [2].

Prognóza

Prognóza izolované infrakce je velmi dobrá. Případná přidružená poranění závěsného aparátu zubu prognózu zhoršují.

Kontroly

U izolované infrakce korunky stačí kontrola při pravidelné preventivní prohlídce.

Fraktura skloviny

Klinicky

Po úrazu chybí na zubu část skloviny. Zpravidla normální citlivost, bez viklavosti a reakce na poklep.

Rentgenologicky

Na rentgenovém snímku je jen zřídka zachycena. Je třeba vyloučit současnou frakturu kořene. Pokud nebyl fragment nalezen a současně byly poraněny měkké tkáně (ret, tváře), doporučuje se zvážit zhotovení rentgenového snímku k vyloučení přítomnosti fragmentu v ráně [2].

Terapie

Podle rozsahu ztráty tkáně a estetického hlediska se rozhodujeme mezi zábrusem a zaleštěním ostrého okraje a doplněním fotokompozitem. I v případě, že se fragment najde, není adhezivní fixace vzhledem k jeho velikosti zpravidla možná. Před dostavbou fotokompozitem se doporučuje odstranit popraskaná sklovinná prizmata. Trvanlivost těchto miniinvazivních dostaveb je vzhledem k jejich exponované lokalizaci a omezené ploše adheze limitovaná.

Prognóza

Prognóza zubu je velmi dobrá. Případná přidružená poranění závěsného aparátu zubu prognózu zhoršují.

Kontroly

U izolované fraktury skloviny stačí kontrola při pravidelné preventivní prohlídce.

Fraktura skloviny a dentinu bez otevření dřeňové dutiny

Klinicky

Po úrazu chybí část korunky zubu, přičemž lomná linie probíhá sklovinou a dentinem, ale nezasahuje do dřeňové dutiny. Zpravidla normální citlivost, bez viklavosti a reakce na poklep.

Rentgenologicky

Na rentgenovém snímku může být podle rozsahu a lokalizace fragmentu vidět defekt korunky. Je třeba vyloučit současnou frakturu kořene. Pokud nebyl fragment nalezen a současně byly poraněny měkké tkáně (ret, tváře), doporučuje se zhotovení rentgenového snímku k vyloučení přítomnosti fragmentu v ráně [2].

Terapie

Pokud pacient nepřináší fragment s sebou, zjišťujeme, jestli je možné ho najít. Cílem ošetření v rámci první pomoci je předejít osídlení dentinových tubulů mikroorganismy a zabránit tak infekci zubní dřeně [3, 4]. Z tohoto důvodu by pacient v žádném případě neměl ordinaci opustit s neošetřenou dentinovou ránou [4, 5] (obr. 2).

Obrázky 3 – 6 dokumentují postup ošetření na konkrétních kazuistikách.

Minimálním opatřením je překrytí lomné plochy tuhnoucím hydroxidem vápenatým a naplánování dalších kroků ideálně na následující den [1, 4, 5].

Vhodnějším materiálem na provizorní ošetření dentinové rány je skloionomerní cement (SIC) (obr. 3a). Nejspolehlivějšího překrytí dentinu dosáhneme flow fotokompozitem s použitím dentinového adheziva [4, 5]. Pro tento účel se doporučuje dentinové adhezivum samoleptací.

• (obr. 3b), (obr. 3c), (obr. 3d), (obr. 3e)

V případě, že předpokládáme možnost adhezivně fixovat fragment později (nyní nedostatek času, poúrazový stav pacienta, pacient fragment nepřinesl s sebou, ev. fragment je vysušený a je třeba počkat na jeho rehydrataci), je flow kompozit pro provizorní překrytí kontraindikován. Zkomplikovali bychom pro další fázi přesnou repozici fragmentu. Před fixací fragmentu bychom měli ideálně beze zbytku a zároveň bez další ztráty tvrdých zubních tkání odstranit veškerý materiál použitý na provizorní překrytí (např. pískováním, obr. 4c), což je v případě fotokompozitu nemožné. Vhodnějším materiálem je v takové situaci např. skloionomerní cement.

• (obr. 4a), (obr. 4b), (obr. 4d), (obr. 4e), (obr. 4f), (obr. 4g), (obr. 4h), (obr. 4i)

Pokud máme dostatek času, potřebné podmínky (vč. nevysušeného fragmentu) a know-how [6], adhezivně fixujeme fragment už během první návštěvy [2, 5] (obr. 5). Tento postup vyžaduje jistou klinickou zkušenost [6]. V případě, že fragment není a nebude k dispozici, můžeme chybějící část korunky už v rámci první pomoci doplnit fotokompozitní dostavbou (obr. 6).

• (obr. 5a), (obr. 5b), (obr. 5c), (obr. 5d), (obr. 5e), (obr. 5f), (obr. 5g), (obr. 5h), (obr. 5i), (obr. 5j), (obr. 5k), (obr. 5l)
• (obr. 6a), (obr. 6b), (obr. 6c), (obr. 6d), (obr. 6e)

Fragment zubu: Fragment korunky je třeba uchovávat ve vodě, aby nedošlo k jeho vysušení. Nevysušený fragment je možné adhezivně fixovat během první návštěvy. Jinak je potřeba zajistit rehydrataci fragmentu jeho ponořením do vody – stačí do druhého dne [7]. Pro tento účel poslouží čistá voda. Barva vyschlého fragmentu je a po adhezivní fixaci zůstane světlejší. Dehydratace fragmentu má navíc negativní vliv na kvalitu jeho adhezivního spojení se zubem [7, 8].

Otevřené dentinové tubuly (u dětí obzvlášť široké) představují pro mikroorganismy bránu vstupu a ohrožení pro zubní dřeň [9, 10]. Frakturu korunky většinou provází některá forma poranění závěsného aparátu zubu. U takovýchto kombinovaných poranění je zvýšené riziko vzniku infikované nekrózy zubní dřeně (obr. 7). Zejména u zubů s dokončeným vývojem kořene je toto riziko vysoké [2, 11]. U zubů s nedokončeným vývojem kořene je důsledkem vzniku infikované nekrózy zubní dřeně zastavení růstu kořene.

Prognóza

Při správně provedeném ošetření je riziko nekrózy zubní dřeně nízké. Toto riziko se zvyšuje při současném poranění závěsného aparátu zubu [11].

Kontroly

Po 6 – 8 týdnech, 3, 6, 12 měsících a dále jedenkrát ročně.

Závěr

Zatímco u infrakce a fraktury skloviny není terapie nutná, je třeba při zlomenině korunky zasahující do dentinu bez odkladu ošetřit dentinovou ránu.

Obrazová dokumentace