Souhrn: Fraktura korunky stálého zubu s otevřením dřeňové dutiny tvoří přibližně 25 % všech fraktur korunky. Při ošetření je bez ohledu na věk pacienta prioritou zachování vitality zubní dřeně. Dosažení tohoto cíle je nejdůležitější u zubů s nedokončeným vývojem kořene. Pouze zachování vitality zubní dřeně umožní ukončení vývoje kořene. Při správné indikaci a postupu má toto ošetření vysokou úspěšnost.

Klíčová slova: parciální pulpotomie, mikropulpotomie, přímé překrytí zubní dřeně

Dental injuries, Part 3: Crown fracture of a permanent tooth with pulp exposure (complicated crown fracture)

Professional article

Summary: Crown fracture with pulp exposure accounts for 25% of all crown fractures. Irrespective of the patient’s age, treatment priority is to maintain the pulp vitality. Achieving this goal is most important for teeth with incomplete root formation, as this allows them to complete their development. When properly indicated and carried out, this treatment is highly successful.

Key words: partial pulpotomy, micro pulpotomy, pulp capping

Fraktura korunky stálého zubu s otevřením dřeňové dutiny

Při ošetření fraktury korunky s otevřením dřeňové dutiny je bez ohledu na věk pacienta prioritou zachování vitality zubní dřeně.

Obrázky 2 – 5 umístěné za textovou částí článku dokumentují postup ošetření na konkrétních kazuistikách.

Klinicky

Po úrazu chybí část skloviny a dentinu, fraktura zasahuje do dřeňové dutiny. Bez viklavosti, bez nebo s citlivostí na poklep. Otevřená zubní dřeň je citlivá na vzduch, na studené a na sladké.

Rentgenologicky

Fraktura zjištěná klinicky je na rentgenovém snímku většinou dobře viditelná jako defekt korunky. Je třeba vyloučit současnou frakturu kořene. Pokud nebyl fragment nalezen a současně byly poraněny měkké tkáně (ret, tváře), doporučuje se zhotovení rentgenového snímku k vyloučení přítomnosti chybějícího fragmentu v ráně [1].

Terapie

Pokud pacient nepřináší fragment s sebou, zjišťujeme, jestli je možné ho najít.

Cílem ošetření je bez ohledu na věk pacienta zachovat vitalitu zubní dřeně. Nezávisle na velikosti dřeňové rány je při správném postupu šance na úspěch veliká jak u dětí, tak u dospělých [1, 2, 3, 4]. Podmínkou úspěchu je minimalizovat invazi mikroorganismů do zubní dřeně [5]. Pacient by proto v žádném případě neměl opustit ordinaci bez alespoň provizorního ošetření pulpy a dentinové rány. Minimálním výkonem je překrytí zubní dřeně a dentinu tuhnoucím hydroxidem vápenatým. Spolehlivějším provizorním řešením je přidat přes hydroxid vápenatý skloionomerní cement (SIC) (obr. 4), a ještě lépe samoleptací adhezivum a flow kompozit. Fotokompozit nepoužijeme v případě, že máme možnost později fixovat fragment zubu (viz předchozí 2. kapitola).

Definitivní ošetření (parciální pulpotomii) je třeba provést co nejdříve (obr. 1) [6].

Parciální pulpotomie je metodou volby v naprosté většině případů (dřeňová dutina otevřena i ve větším rozsahu a/nebo po několik hodin až několik dní) [3]. Parciální pulpotomii je možné, ale není nutné provést při první návštěvě [7]. U dobře provedeného přímého překrytí je možné k tomuto výkonu přistoupit v následujících dnech po prvním ošetření (ideálně co nejdříve), aniž by byla zhoršena prognóza [7].

Odstraňujeme přibližně 2 mm potenciálně zanícené a povrchově infikované tkáně zubní dřeně [3, 8]. Doporučuje se použít cylindrický diamantový brousek při vysokých otáčkách a průběžném chlazení nejlépe fyziologickým roztokem. V praxi se z praktických důvodů běžně používá červené kolénko s chlazením vodou. Není doloženo, že by takový postup snižoval úspěšnost [9].

Ke stavění krvácení a dezinfekci povrchu zubní dřeně se osvědčuje sterilní pěnová peletka ponořená do chlornanu sodného (0,5 – 5%) [10]. Krvácení, které výkon vyvolá, u zdravé zubní dřeně ustává během následujících cca 5 minut (obr. 2, obr. 3, obr. 4). Když se tak nestane, můžeme tento krok zopakovat a odstranit další vrstvu tkáně zubní dřeně. Pokud se krvácení nezastaví, pokračujeme ošetřením kořenového kanálku (obr. 3), což se ale stává spíše zřídka. V případě, že bezprostředně po parciální pulpotomii zubní dřeň nekrvácí vůbec, jedná se o nepříznivý stav svědčící  zpravidla o ischemii způsobené současným poraněním závěsného aparátu zubu, resp. nervově cévního svazku.

Při parciální pulpotomii je zásadní dodržet aseptické podmínky (kofferdam, dezinfekce poraněného zubu, sterilní nástroje). Pro překrytí zubní dřeně je možné použít suspenzi hydroxidu vápenatého [3, 9]. První volbu však dnes představují hydraulické kalciumsilikátové cementy (MTA – mineral trioxide aggregate) [3, 9, 10]. Výhody těchto cementů spočívají v jejich biokompatibilitě, vyšší mechanické pevnosti a v těsnějším uzávěru [9].

Je známo, že různé cementy mohou vést ke zbarvení zubů. Příčinou tohoto jevu může být mj. rentgenkontrastní přísada bismutoxid, která po kontaktu s chlornanem sodným pozvolna oxiduje. Vhodnější je z tohoto důvodu volit barevně stabilnější hydraulické kalciumsilikátové cementy obsahující jako rentgenkontrastní součást zirkonoxid [10] (např. Biodentine) [4] nebo tantaloxid [9, 10].

Vrstvu hydraulického kalciumsilikátového cementu nebo suspenzi hydroxidu vápenatého se doporučuje překrýt tuhnoucím materiálem, aby bylo možné povrch důkladně očistit [10] (obr. 4f). Adhezivní uzávěr (fotokompozitní dostavba nebo adhezivní fixace fragmentu) bezprostředně následuje [10].

Pro indikaci parciální pulpotomie je limitujícím faktorem předchozí poškození zubní dřeně (starší úraz nebo rozsáhlejší kaz/výplň) nebo současná dislokace zubu vedoucí k poranění nervově cévního svazku a tím ke snížení prokrvení, resp. schopnosti regenerace zubní dřeně [6, 8, 11]. V těchto případech může být indikováno ošetření kořenového kanálku.

Pouze při malém rozsahu expozice zubní dřeně a zároveň krátké době od úrazu – maximálně do 2 hodin – je případně možné provést přímé překrytí zubní dřeně. Vzhledem k jednoznačně vyšší úspěšnosti parciální pulpotomie, která je doložena řadou studií, je třeba volbu tohoto postupu velmi dobře uvážit [8].

Pro přímé překrytí zubní dřeně je nutné zajistit aseptické podmínky. K očištění a dezinfekci se opět osvědčuje sterilní pěnová peletka ponořená do chlornanu sodného (0,5 – 5%). Pokud zubní dřeň krvácí, svědčí to o ireverzibilních změnách v zubní dřeni. V tom případě je nutné změnit strategii (zpravidla na parciální pulpotomii, zřídka ošetření kořenového kanálku). K vlastnímu překrytí zubní dřeně a dentinu v nejbližším okolí perforace používáme buď některý z hydraulických kalciumsilikátových cementů nebo suspenzi hydroxidu vápenatého. Na tento materiál se doporučuje nanést vrstvičku tuhnoucího materiálu (např. tuhnoucí hydroxid vápenatý apod.) tak, abychom lomnou plochu mohli následně spolehlivě očistit a naleptat a překrytí přitom neporušili. Navazujeme adhezivní fotokompozitní dostavbou. Tento postup může komplikovat situaci, pokud se chystáme adhezivně fixovat fragment. Vrstvy materiálu použité na přímé překrytí pak mohou představovat překážku pro přesnou repozici fragmentu. Ke zvážení je v takovém případě mikropulpotomie, ev. vybroušení místa na odpovídající části fragmentu.

Mikropulpotomie představuje méně invazivní variantu parciální pulpotomie, při které se diamantovým brouskem odstraňuje jen povrch obnažené zubní dřeně. Preparací se vytvoří minikavita max. 1 mm hluboká, do které se umístí materiál zvolený pro překrytí zubní dřeně. Indikace je shodná s indikací přímého překrytí – malá perforace, krátká doba od úrazu [2] (obr. 5).

Prognóza

Úspěšnost při správném postupu zachování vitality zubní dřeně po:

• parciální pulpotomii > cca 90 % [2],
• přímém překrytí > cca 80 %.
  Při současném poranění závěsného aparátu zubu riziko pozdější nekrózy zubní dřeně výrazně stoupá [1, 3, 5, 8, 10].

Kontroly

Po 6 – 8 týdnech, po 3, 6, 12 měsících a dále jedenkrát ročně [1].

Závěr

U fraktur korunek stálých zubů zasahujících do dřeňové dutiny hraje rozhodující roli čas. Nepodkročitelným minimem ošetření je pečlivé provizorní překrytí zubní dřeně a dentinu a zajištění následného ošetření v podobě parciální pulpotomie co nejdříve.

Obrazová dokumentace