Souhrn: Fraktura kořene u vitálních zubů vyžaduje pečlivé klinické a rentgenologické vyšetření pro stanovení přesné diagnózy a vhodného terapeutického postupu. Při intraalveolárním průběhu má toto poranění velmi dobrou prognózu. Terapie může zahrnovat repozici a dlahování. V případech, kdy je indikováno endodontické ošetření, provádí se pouze v části koronálně od fraktury.

Klíčová slova: úraz zubu, fraktura kořene, flexibilní dlaha, chirurgická extruze

Dental injuries, Part 4: Root fracture in vital teeth

Professional article

Summary: Root fracture in vital teeth requires thorough clinical and radiographic examination in order to determine the appropriate diagnosis and suitable treatment plan. Intra-alveolar root fracture has a very good prognosis. Treatment options include reduction and splinting. In the cases where the root canal treatment is indicated, only the pulp located coronally from the fracture line is removed.

Key words: dental trauma, root fracture, flexible splint, surgical extrusion

Fraktura kořene u vitálních zubů

Tento článek se věnuje pouze frakturám kořene u zubů s vitální zubní dření a nezahrnuje problematiku vertikální fraktury u zubů endodonticky ošetřených.

Obrázky 2 – 6 dokumentují postup ošetření na konkrétních kazuistikách.

Klinicky

Úrazem způsobená fraktura kořene. Linie lomu prochází cementem, dentinem a zasahuje do dřeňové dutiny. Podle rozsahu fraktury je častá zvýšená pohyblivost koronálního fragmentu, který může být dislokován palatinálně nebo lingválně (výraznější dislokace cca 15 % případů [1, 2]). Na rozdíl od kontuze a subluxace je častá nepatrná extruze [2]. Zub je citlivý na poklep. Může být přítomno krvácení z gingiválního sulku. Reakce na chlad může být přechodně vymizelá. Při lokalizaci fraktury cervikálně je třeba vyloučit komunikaci s dutinou ústní přes gingivální sulkus (u horních řezáků většinou na palatinální straně). Je proto velmi důležité, aby vyšetření zahrnovalo opatrnou sondáž parodontologickou sondou, ev. v lokální anestezii [3].

Rentgenologicky

Viditelnost fraktury na rentgenovém snímku závisí na míře dislokace a na směru projekce. Pro zobrazení může často pomoci kraniálně excentrická projekce. Fraktura se na rentgenogramu zobrazí jako dvě linie společně tvořící obraz čočky (obr. 2b). Pokud informace, které poskytnou rentgenové snímky a klinické vyšetření, nejsou pro stanovení jasné diagnózy a plánu ošetření dostatečné (např. při podezření na komunikaci fraktury přes gingivální sulkus s dutinou ústní) [4], je vhodné zhotovit CBCT. Toto vyšetření umožní přesnější posouzení průběhu fraktury [4] (obr. 2a, 2d; 3a, 3b; 4b, 4c; 5c, 5e; 6b, 6c). Vzhledem k radiační zátěži je zvláště u dětí indikace tohoto vyšetření odůvodněná pouze ve výjimečných případech.

Terapie

Pro terapii je rozhodující vyloučit komunikaci fraktury s dutinou ústní přes gingivální sulkus. Pokud fraktura přes sulkus komunikuje, není zachování koronálního fragmentu možné. Fragment je třeba odstranit a rozhodnout o využitelnosti apikálního segmentu kořene. Ve výjimečných případech lze uvažovat o extruzi kořene. Ta může proběhnout buď jako extruze chirurgická s dlahováním po dobu 2 – 8 týdnů (obr. 6), nebo cestou ortodontickou s retencí na 3 měsíce [3].

Ošetření fraktury kořene s čistě intraalveolárním průběhem spočívá v dlahování (obr. 2).

Pokud je koronální fragment dislokován, je nutná jeho přesná repozice [6, 7] (obr. 1). Pokud současně došlo i k fraktuře/dislokaci okraje alveolární kosti (obr. 6c), je třeba okraj kosti také reponovat [2] (obr. 3). Doporučuje se dlahovat zub přibližně 4 týdny [2, 3, 4, 6]. Při výraznější dislokaci a zvýšené pohyblivosti koronálního fragmentu se doba dlahování prodlužuje na 8 – 12 týdnů [2, 3]. Dlaha by měla být flexibilní, pasivní a zubům dovolit fyziologickou pohyblivost [2, 4, 8]. Je nutné zamezit zatečení fixačního fotokompozitu do blízkosti gingivy nebo do vstupu do mezizubních prostor. Velmi důležité je důsledné čištění i poraněných zubů (instruktáž, extra měkký zubní kartáček). Nánosy plaku s sebou přinášejí riziko sekundární infekce [4].

Cílem léčby fraktury kořene je zachování vitální zubní dřeně. S mírou dislokace koronálního fragmentu se zvyšuje i rozsah poškození zubní dřeně. Přesto vymizelá reakce na chlad nepředstavuje indikaci k okamžitému zahájení endodontického ošetření [9]. Předpokladem pro možnou regeneraci zubní dřeně je větší průměr kořenového kanálku v místě fraktury a/nebo krátká vzdálenost, na kterou by měla revaskularizace proběhnout (apex-fraktura). Pokud jsou tyto předpoklady splněny, pacient je bez obtíží a na rentgenovém snímku nejsou patrné známky zánětu vycházejícího z infikované zubní dřeně, doporučuje se vyčkat a zub sledovat 3 – 6 měsíců. To je doba, kdy se nejčastěji projeví známky ztráty vitality zubní dřeně [2, 9]. Časné rozpoznání této komplikace je pro prognózu zubů s frakturou kořene rozhodující [2].

Známkou infekce v kořenovém kanálku je: zvyšující se viklavost nebo extruze korunky, spontánní bolest, citlivost na poklep, vznik píštěle, šedivé zbarvení korunky a současně negativní reakce na chlad [2]. Na rentgenovém snímku se infekce v kořenovém kanálku ukáže v podobě laterálního projasnění ve výši fraktury [2]. V takovém případě je třeba přistoupit k endodontickému ošetření. Tento výkon se však vždy omezuje pouze na koronální část [9]. Apikální část zůstává zpravidla klinicky i rentgenologicky klidná a nevyžaduje žádnou terapii [4]. Podle průběhu fraktury může být stanovení správné pracovní délky při endodontickém ošetření podle rentgenového snímku výzvou [4], s pomocí apexlokátoru je však většinou možné ji určit spolehlivě. Pokud má kořenový kanálek v místě fraktury široké lumen, je vhodné zhotovit „apikálně“ zátku z hydraulického kalciumsilikátového cementu (obr. 4).

Nezřídka proběhne po fraktuře kořene obliterace kořenového kanálku v koronální a/nebo apikální části [7], která nepřímo svědčí o činnosti vitální zubní dřeně [2, 4] (obr. 5). Pokud je pacient bez obtíží a na rentgenovém snímku nejsou prokazatelné známky zánětu, samotná obliterace není indikací k zahájení endodontického ošetření. Metodou volby pro odstranění zbarvení korunky je její vnější bělení.

Prognóza

Zachování vitality zubní dřeně sledujeme cca v 80 % případů intraalveolární fraktury kořene [9]. Na prognózu mají vliv: míra případné dislokace koronálního fragmentu, rozsah a přesnost repozice, stadium vývoje kořene, volba dlahy, lokalizace fraktury [10]. Ošetření je úspěšné cca v 80 % případů, při lokalizaci fraktury ve střední a apikální třetině kořene dokonce v 88 % [7].

Kontroly

Po 4 – 8 týdnech, po 3, 6, 12 měsících a dále jedenkrát ročně.

Závěr

U fraktury kořene má zásadní vliv na terapii vyloučení komunikace fraktury s dutinou ústní. Pokud se komunikace prokáže, není možné koronální fragment zachovat. V případě čistě intraalveolární fraktury je třeba prověřit a případně znovu zajistit správnou polohu koronálního fragmentu a zub dlahovat. Okamžité zahájení endodontického ošetření není zpravidla indikováno. Prognóza je velmi dobrá.

Obrazová dokumentace