Souhrn: Luxační (dislokační) poranění zubů jsou častým důsledkem orofaciálního traumatu. Mezi jejich nejmírnější formy patří kontuze a subluxace. Zuby po úrazu je nutné dlouhodobě sledovat kvůli riziku vzniku nekrózy zubní dřeně.

Klíčová slova: luxace zubu, kontuze, subluxace, flexibilní dlaha, délka dlahování

Dental injuries, Part 6: Concussion and subluxation

Professional article

Summary: Luxation (dislocation) injuries of teeth are a common consequence of orofacial trauma. Their mildest forms include contussion and subluxation. Teeth affected by trauma require long-term monitoring due to the risk of developing pulp necrosis.

Key words: tooth luxation, concussion, subluxation, flexible splint, splinting duration

Luxace (Dislokace): úvod

Luxační (dislokační) [1] poranění zubů mohou být různě závažná a primárně poškozují parodont. Podle rozsahu a směru dislokace může dojít k odtržení nebo kompresi vitální vrstvy buněk na povrchu kořene [2]. V závislosti na závažnosti poranění mohou být postiženy také zubní dřeň (resp. nervově cévní svazek), kost alveolárního výběžku a gingiva [1].

Je třeba mít na paměti, že i fraktura tvrdých zubních tkání je obvykle doprovázena (většinou mírným) poškozením závěsného aparátu zubu [2]. Toto poranění je klinicky nebo rentgenologicky často nenápadné. Přesto může mít větší vliv na prognózu zubu než snadno diagnostikovatelné poranění tvrdých zubních tkání, například fraktura korunky. Při plánování intervalů kontrol je proto nutné toto současné poranění zohlednit. Komplikací může být pozdější ztráta vitality zubní dřeně a/nebo zřídka i resorpce na povrchu kořene. Riziko vzniku nekrózy zubní dřeně je přitom nižší u zubů s nedokončeným vývojem kořene [3, 4, 5].

Poznámka k vyšetření

Pokud zub po luxačním (dislokačním) poranění nereaguje na chlad, nejde o spolehlivý příznak nekrózy zubní dřeně. To platí jak bezprostředně po úrazu, tak i v následujících měsících [3, 5, 6, 7]. U zubů s nedokončeným vývojem kořene je třeba počítat s tím, že nemusí být ještě dovytvořena inervace zubní dřeně, a zub tak na chlad nereaguje z tohoto důvodu [3, 5]. U dětí někdy nelze vyloučit falešně pozitivní odpověď [3, 5].

Terapie spočívá v časné repozici a dlahování zubu s cílem stabilizovat ho v původní poloze. Tím se umožní regenerace poraněných tkání parodontu a zubní dřeně [8]. V současnosti doporučované dlahy by měly být flexibilní, aby zubu umožňovaly fyziologickou pohyblivost [7, 8]. Zároveň mají být snadno fixovatelné a později jednoduše odstranitelné. Dlaha nesmí bránit trepanaci korunky. Nesmí tvořit okluzní překážku ani narušovat artikulaci. Musí umožňovat pečlivé čištění poraněných zubů. Nesmí působit na fixované zuby aktivně. Tyto požadavky splňuje především TTS dlaha (Titan-Trauma-Schiene) [1, 2, 9]. Adhezivní upevnění dlahy se provádí pomocí flow kompozitu. Dlaha by měla být fixována na jednom neporaněném zubu meziálně a na jednom distálně od zubu dislokovaného [1]. Délka dlahování závisí na poranění. Obecně platí, že čím vyšší je primární stabilita zubu po repozici, tím kratší je doba dlahování. Při rozhodování je třeba vzít v úvahu i riziko vzniku ankylózy, tedy závažnost poškození parodontu. Doba dlahování se při současném poranění více zubů stanovuje podle zubu s nejdelší doporučenou dobou fixace.

Pacienta (u dětí i jejich rodiče) je nutné poučit o správné péči o poraněné zuby. Nánosy plaku mohou výrazně zhoršit proces hojení gingivy. U dospívajících a dospělých pacientů lze na několik dní doporučit výplachy úst například roztokem chlorhexidinu 0,12 % [6].

Poznámka k terminologii

V úvodu je třeba zmínit panující nejednotnost v terminologii. U nás i v anglosaské odborné literatuře se používají termíny luxace, subluxace. V německojazyčných zemích byly tyto termíny nahrazeny výrazy laterální dislokace, resp. subluxace termínem Lockerung (locker = volný) (tab. 1) [1]. Důvodem je ustálené chápání termínu „luxace“ jako vykloubení. V této sérii článků budou u luxace používány paralelně termíny oba.

Kontuze

Klinicky

Traumaticky působící síla vede k lehkému poškození parodontálních ligamentů spojenému s edémem. Zub je citlivý na skus, dotek nebo poklep, nemá změněnou polohu ani zvýšenou pohyblivost. Reakce na chlad může být vymizelá.

Rentgenologicky

Na rentgenovém snímku není poranění zubu a závěsného aparátu nápadné. Je třeba vyloučit přidruženou frakturu kořene.

Terapie

Zuby s kontuzí nevyžadují z patofyziologického hlediska žádnou terapii (obr. 1). Pro snížení citlivosti na dotek lze zub dlahovat po dobu asi dvou týdnů  (obr. 1). Dlaha by měla být flexibilní, aby umožňovala zubu fyziologickou pohyblivost. Pokud zub zpočátku (až po dobu několika měsíců) nereaguje na chlad a nejsou přítomny jiné důvody pro zahájení endodontického ošetření, je třeba zub pouze pravidelně sledovat [5, 6].

V první prezentované kazuistice (obr. 2) na sebe upoutává pozornost fraktura zubu 11. Podmínkou pro stanovení správného plánu ošetření je pečlivé vyšetření všech potenciálně poraněných zubů. To v tomto případě odhalí urgentnost ošetření fraktury zubu 21 (kombinace fraktury korunky zasahující do dentinu a kontuzi). K alespoň provizornímu překrytí odhaleného dentinu v důsledku fraktury by se mělo přistoupit co nejdříve. Pokud to okolnosti dovolí, je možné potřebné ošetření tvrdých zubních tkání a případně i zubní dřeně v celém rozsahu provést již při první návštěvě stomatologického pracoviště po úrazu (obr. 3).

Prognóza

Zachování vitality zubní dřeně po kontuzi je uváděno přibližně v 95 % případů [4]. Riziko vzniku nekrózy zubní dřeně se zvyšuje, pokud je přítomna neošetřená fraktura korunky.

Kontroly

Kontrolu reakce zubu na chlad, poklep a případné zbarvení korunky je vhodné provést asi za 4 týdny (obr. 4), nejpozději za rok a následně při pravidelných preventivních prohlídkách [6]. Při nejasné reakci na chlad je doporučeno zhotovit intraorální snímek k posouzení integrity lamina dura. U zubů s nedokončeným vývojem kořene je třeba ověřit pokračování vývoje [6].

Závěr

Při kontuzi je prognóza zubu velmi dobrá. Důležité je v případě současné fraktury korunky provést včasné ošetření dentinové rány a případně i zubní dřeně.

Subluxace

Klinicky

Zub má po úrazu zvýšenou pohyblivost, jeho poloha v lůžku však zůstává nezměněná. Je citlivý na poklep a může být přítomno krvácení ze sulku (obr. 6). Případná necitlivost na chlad v prvních měsících po úrazu může být důsledkem reverzibilního poškození zubní dřeně a není sama o sobě důvodem k zahájení endodontického ošetření [6].

Rentgenologicky

Na rentgenovém snímku nejsou viditelné žádné nápadné změny. Je třeba vyloučit současnou frakturu kořene.

Terapie

Při subluxaci je rozsah poškození zubní dřeně a závěsného aparátu zubu malý. Dlahování pro regeneraci závěsného aparátu tedy není nutné. Nicméně čím vyšší je viklavost zubu a citlivost na dotek a skus, tím je vhodnější zub dočasně stabilizovat flexibilní dlahou [2, 6]. Dlahování se v tomto případě doporučuje na 1 – 3 týdny v závislosti na stupni viklavosti. Dlaha sníží citlivost na dotek a zvýší komfort pacienta (obr. 5).

Šance na zachování vitality zubní dřeně je vysoká (obr. 6). Riziko vzniku infikované nekrózy zubní dřeně se však významně zvyšuje při současné neošetřené fraktuře zasahující do dentinu. Pokud zub během prvních měsíců po úrazu nereaguje na chlad, není to samo o sobě důvodem k zahájení endodontického ošetření [3, 5, 6, 7]. Zbarvení korunky do růžova bezprostředně po úrazu je způsobeno krvácením do zubní dřeně. Může být reverzibilní, a není proto indikací k endodontické léčbě [11]. Jakmile se však korunka zbarvuje do šeda, může jít o příznak nekrózy zubní dřeně [3].

Prognóza

Vitalita zubní dřeně zůstává zachována ve více než 85 % případů. Riziko její ztráty se zvyšuje při současné neošetřené fraktuře zasahující do dentinu, případně i do dřeňové dutiny. Riziko vzniku resorpce kořene je minimální, vzácně může dojít k tranzientní (přechodné) resorpci.

Kontroly

Doporučené kontroly by měly proběhnout přibližně za 2 – 3 týdny, 3 měsíce, 6 měsíců, po jednom roce a následně po dobu pěti let jednou ročně [4, 6]. Při nejednoznačné pozitivní reakci zubu na chlad se doporučuje zhotovit intraorální rentgenový snímek. Sledujeme integritu lamina dura a u zubů s nedokončeným vývojem kořene pokračující vývoj kořene [6]. Endodontické ošetření je nutné zahájit, pokud se objeví příznaky charakteristické pro infikovanou nekrózu zubní dřeně, nejčastěji ve formě apikální periodontitidy.

Závěr

Prognóza zubu po subluxaci je dobrá. V případě současné fraktury korunky je klíčové včasné ošetření dentinové rány, případně i zubní dřeně.

Obrazová dokumentace