Souhrn: Laterální luxace (laterální dislokace) a extruzivní luxace (extruze) patří mezi časté následky orofaciálního traumatu. Pro úspěšné ošetření je zásadní včasná diagnostika a terapie zahrnující repozici, fixaci a případně endodontické ošetření. Dlouhodobé sledování je nezbytné kvůli možným komplikacím, jako je nekróza zubní dřeně a v některých případech resorpce kořene. Článek nabízí souhrn aktuálních poznatků a doporučení pro efektivní léčbu těchto poranění.

Klíčová slova: laterální luxace, laterální dislokace, extruzivní luxace, extruze, flexibilní dlaha

Dental injuries, Part 7: Lateral luxation (lateral dislocation) and extrusion

Professional article

Summary: Lateral luxation (lateral dislocation) and extrusion are common consequences of orofacial trauma. Successful treatment relies on timely diagnosis and therapy, including repositioning, fixation, and, if necessary, endodontic treatment. Long-term monitoring is essential due to potential complications such as pulp necrosis and root resorption. This article provides a summary of current knowledge and recommendations for effective management of these injuries.

Key words: Lateral luxation, lateral dislocation, extrusion, flexible splint

Laterální luxace (laterální dislokace)

Laterální luxace (laterální dislokace) patří mezi časté následky orofaciálního traumatu. Pro úspěšné ošetření je zásadní včasná diagnostika a terapie zahrnující repozici, fixaci a případně endodontické ošetření.

Klinicky

Zub je posunutý ze své původní polohy a zůstává v dislokovaném postavení. Nejčastěji dochází k dislokaci směrem orálním. Zub bývá pohyblivý v důsledku rozšíření zubního lůžka. Toto rozšíření je způsobeno infrakcí, vzácněji frakturou některé ze stěn kosti zubního lůžka. Někdy může být zub v dislokované poloze zaklíněn. V tom případě zvuk při poklepu v axiálním směru připomíná zvuk ankylotického zubu nebo implantátu [2]. Tento stav je provázen zvýšeným rizikem vzniku resorpcí. Dislokovaný zub může představovat okluzní překážku. Zub často nereaguje na chlad [2].

Rentgenologicky

Při výraznější dislokaci je změna polohy zubu dobře viditelná na intraorálním rentgenovém snímku. Zub se může jevit buď jako delší, nebo naopak kratší [3]. Dislokace se často projevuje jako lokální rozšíření periodontální štěrbiny. Apikálně může toto rozšíření připomínat periapikální lézi. Je důležité vyloučit přítomnost současné fraktury kořene.

Poznámka k dokumentaci

Před zahájením terapie se důrazně doporučuje pořídit fotografie. Ty by měly být zařazeny do zdravotnické dokumentace a sloužit jako důležitý referenční podklad pro následnou péči [2, 4, 5]. Ideální fotodokumentace zahrnuje snímky pořízené z pohledu od incizních hran a čelní pohled. Stačí snímky pořízené mobilním telefonem.

Terapie

Terapie spočívá v co nejčasnější a co nejpřesnější repozici zubu a případně i poraněných stěn alveolárního výběžku (obr. 1). Zpravidla je třeba lokální anestezie. Pokud je možné apex zubu nahmatat přes dáseň vestibulárně, vyvine se jedním prstem jemný tlak na apex směrem cervikálně a druhým prstem se zub co nejšetrněji zasune zpět do zubního lůžka [2]. U zaklíněného zubu je nutné počítat s vážnějším poškozením povrchu kořene a se zvýšeným rizikem vzniku jeho resorpce [6]. Pro prognózu má zásadní význam co nejčasnější uvolnění komprese a navrácení zubu do jeho původní polohy [6]. To lze někdy provést pouze pomocí kleští. U výrazně dislokovaných a zaklíněných zubů může být lepší volbou opatrně provedená extrakce a následná repozice [6]. Přesná repozice zubu a gingivy pomáhá předcházet vzniku většího krevního koagula a riziku s ním spojené infekce [6].

Repozice okraje kostěného lůžka se provádí tlakem prstů, přičemž palec tlačí proti ukazováčku na gingivu. Pokud není okraj lůžka správně reponován, zvyšuje se riziko jeho nekrózy a vzniku parodontálního defektu. To může mít velmi nepříznivý vliv na dlouhodobou prognózu zubu. Reponovaný zub je třeba fixovat dlahou po dobu 2 – 4 týdnů [7]. Doporučuje se použití pasivní flexibilní dlahy, která zajistí zubu fyziologickou pohyblivost [2, 3].

Rozsah poranění nervově-cévního svazku je rozhodujícím faktorem pro prognózu vitality zubní dřeně. Míru dislokace apexu lze spolehlivě odhadnout podle posunu incizní hrany, přičemž oba posuny si vzájemně odpovídají. U zubů s dokončeným vývojem kořene a dislokací přesahující 1 mm dochází s vysokou pravděpodobností k přetržení nervově-cévního svazku. To vede k nekróze zubní dřeně a následné infekci. Při vážnějším poškození povrchu kořene může vzácně dojít k rozvoji infekcí podmíněné resorpce kořene. Prevence obou komplikací spočívá ve včasném ošetření kořenového kanálku – odstranění nekrotické zubní dřeně a prevenci její mikrobiální infekce [2] (obr. 2). Výsledek zkoušky reakce zubu na chlad není v těchto případech pro rozhodování relevantní [2, 4].

Jako provizorní výplňový materiál do kořenového kanálku lze použít hydroxid vápenatý, který se v kanálku ponechává přibližně měsíc [2]. Po této době je obvykle možné zhotovit definitivní výplň kořenového kanálku. Při vážnější dislokaci je vhodné zahájit endodontické ošetření co nejdříve po repozici zubů (hned v prvních dnech). V této fázi lze využít protizánětlivé a antiresorpční účinky provizorních výplňových materiálů s obsahem kortikosteroidů a antibiotik [2] (např. Ledermix – tento preparát není v současnosti v ČR registrován). Při aplikaci je však nutné zabránit kontaktu tohoto materiálu se stěnami přístupové kavity, aby nedošlo k nežádoucímu zabarvení klinické korunky zubu [2].

U zubů s nedokončeným vývojem kořene (krátký kořen, velké foramen apicale) je možná spontánní revaskularizace. Zub je třeba velmi pečlivě v krátkých intervalech rentgenologicky sledovat. V případě nekrózy a infikování zubní dřeně hrozí infekcí podmíněná resorpce kořene (obr. 3). Při prvních známkách této resorpce na rentgenovém snímku je nutné bez odkladu zahájit endodontické ošetření [2]. To by v takovém případě měl provádět lékař se zkušenostmi s touto terapií [2].

Prognóza

Vitalita zubní dřeně bývá zachována v méně než 40 % případů. Prognóza je příznivější u zubů s nedokončeným vývojem kořene, tedy se široce otevřeným foramen apicale [7] (obr. 3). Riziko vzniku nekrózy zubní dřeně se výrazně zvyšuje v případech, kdy případná současná fraktura zasahující do dentinu nebo až do zubní dřeně není ošetřena včas [7]. Časné ošetření je v tomto ohledu zásadní. V důsledku laterální luxace (laterální dislokace) dochází přibližně ve 30 % případů k tranzientní (přechodné) resorpci na povrchu kořene [6]. Infekcí podmíněná resorpce kořene se objevuje jen zřídka.

Poznámka

Přechodná (tranzientní) resorpce, anglicky: transient resorption, healing-related (repair-related) resorption, surface resorption. Po poranění povrchu kořene dochází v první fázi k resorpci poškozeného, ale neinfikovaného cementu a dentinu. Tento resorpční proces se následně zastaví. Na povrchu kořene se vytvoří vrstva reparativního cementu a dochází k obnovení periodontální štěrbiny [3].

Kontroly

Po 2 – 4 týdnech (většinou současně s odstraněním dlahy), po 6 týdnech [2, 4], po 3, 6 a 12 měsících a dále po dobu 5 let 1× ročně. Poté při pravidelných preventivních prohlídkách [2, 3, 4].

Závěr

Klíčové pro stanovení úspěšného léčebného plánu je vyšetření, které by mělo zahrnovat intraorální rentgenový snímek, fotografie a pečlivý zápis (obr. 4). Bezprostřední komplikace i pozdní následky závisí především na rozsahu dislokace, a tím i na míře poranění cévně-nervového svazku, stejně jako na stadiu vývoje kořene postiženého zubu. Případy vyžadující složitější ošetření poraněného závěsného aparátu zubu jsou vzácné. U zubů s dokončeným vývojem kořene a dislokací větší než 1 mm by mělo být endodontické ošetření zahájeno během několika dnů po úrazu.

U zubů s nedokončeným vývojem kořene je větší šance na zachování vitality zubní dřeně. V těchto případech poranění často vede k obliteraci kořenového kanálku [2, 8]. Tato obliterace je výsledkem činnosti vitální zubní dřeně [2]. Zub s výrazněji obliterovaným kořenovým kanálkem obvykle nereaguje na chlad. Při absenci klinických a radiologických abnormalit není v těchto případech endodontické ošetření indikováno. To se provádí pouze tehdy, jsou-li přítomny jednoznačné známky poukazující na infekci zubní dřeně, například přítomnost periapikálního projasnění [2].

Extruzivní luxace (extruze)

Extruzivní luxace (extruze) je rovněž dislokační poranění, při kterém laterální složka působící síly bezprostředně předchází složce orientované axiálně. Úrazový mechanismus, který by vedl k izolovanému a částečnému „vysunutí“ zubu, se jeví jako nepravděpodobný.

Klinicky

Zub se zdá být „delší“. Má zvýšenou pohyblivost a může představovat okluzní překážku. Často je přítomno masivní krvácení z gingiválního sulku. Zub zpravidla nereaguje na chlad.

Rentgenologicky

Zub je v zubním lůžku posunut směrem koronálně. V této poloze je apikálně a laterálně zpravidla viditelné rozšíření periodontální štěrbiny [2]. Je třeba vyloučit frakturu kořene.

Terapie

Extruzivní luxace (extruze) je speciální variantou laterální luxace (laterální dislokace) [6]. Léčba spočívá v časné, šetrné a co nejpřesnější repozici a následném zajištění reponovaného zubu flexibilní dlahou přibližně na dva týdny [7] (obr. 5). Důležité je neponechat mezi zubním lůžkem a kořenem prostor, který by vyplnilo krevní koagulum. Jeho přítomnost je spojena s rizikem infekce [6]. Ze stejného důvodu je důležitá těsná adaptace gingivy k reponovanému zubu, které lze dosáhnout prsty nebo případně stehem. Základní podmínkou je však přesná repozice zubu [6]. Při repozici je nutné vyvarovat se použití nadměrné síly, která by mohla vést ke kompresi a dalšímu poškození povrchu kořene [9]. Extruze je provázena natažením nebo přetržením nervově-cévního svazku [3]. Pokud je reálná revaskularizace zubní dřeně, endodontické ošetření se neprovádí, ani když zub nereaguje na chlad. To platí zejména pro zuby s nedokončeným vývojem kořene a širokým foramen apicale.

Prognóza

Při úrazu dochází k odtržení závěsného aparátu zubu. Komprese těchto tkání bývá jen mírná a krátkodobá. Následky jsou proto obvykle méně závažné než u laterální luxace (laterální dislokace) [6]. Zachování zubní dřeně je ve více než v 70 % případů [7]. Lepší prognózu mají zuby s nedokončeným vývojem kořene, tedy s velkým foramen apicale [7]. Prognóza je zvláště příznivá, pokud je rozsah extruze malý. Riziko nekrózy a následné infekce zubní dřeně se výrazně zvyšuje při současné, neošetřené fraktuře korunky. Často je pozdním následkem extruzivní luxace (extruze) obliterace dřeňové dutiny [2, 7]. Ta svědčí o vitalitě zubní dřeně a není důvodem k endodontickému ošetření [2]. V méně než 10 % případů dochází k výskytu tranzientní (přechodné) resorpce na povrchu kořene [7].

Kontroly

Po 3 a 6 týdnech [3] (ev. po 2, 4 – současně při odstranění dlahy), po 8 týdnech [2, 4], po 3, 6 a 12 měsících a dále po dobu 5 let 1× ročně. Poté při pravidelných preventivních prohlídkách [3, 2, 4].

Závěr

Podobně jako u laterální luxace (laterální dislokace) je i u extruzivní luxace (extruze) nutné v indikovaných případech zajistit včasné zahájení endodontického ošetření. Pokud nastane obliterace dřeňové dutiny, kdy zub většinou nereaguje na zkoušku chladem, není to samo o sobě důvodem k zahájení endodontického ošetření.

Obrazová dokumentace