Souhrn: Při traumatické intruzi je zub dislokován ve směru své dlouhé osy dovnitř do zubního lůžka. Působením velkých axiálních sil na tkáně obklopující zub dochází k rozsáhlému poškození parodontu. Důsledkem může být pozdější infekcí podmíněná resorpce kořene nebo ankylóza. Podle závažnosti intruze lze předpokládat také zhmoždění nebo přerušení nervově-cévního svazku. Klíčovou součástí terapeutického postupu jsou opatření zaměřená na podporu regenerace parodontu. Ve většině případů je indikována chirurgická extruze nebo ortodontická repozice zubu. Chirurgická extruze zpravidla umožňuje nezbytné okamžité zahájení endodontického ošetření. Na spontánní repozici lze vyčkat pouze u lehkých forem intruze, zejména u zubů se široce otevřeným foramen apicale.

Klíčová slova: traumatická intruze

Dental injuries, Part 8: Traumatic intrusion

Professional article

Summary: In traumatic intrusion, the tooth is displaced along its long axis apically into the alveolar socket. As a result of high axial forces acting on the tissues surrounding the tooth, extensive damage to the periodontium occurs. This may subsequently lead to infection-related root resorption or ankylosis. Depending on the severity of the intrusion, contusion or rupture of the neurovascular bundle can also be expected. A key component of the therapeutic approach consists of measures aimed at promoting periodontal regeneration. In most cases, surgical extrusion or orthodontic repositioning of the tooth is indicated. Surgical extrusion usually allows the necessary immediate initiation of endodontic treatment. Spontaneous repositioning may be awaited only in mild forms of intrusion, particularly in teeth with a widely open apical foramen.

Key words: traumatic intrusion

Intruzivní luxace (intruze)

Intruzivní luxace (intruze) patří mezi závažné následky orofaciálního traumatu. Působením velkých axiálních sil na tkáně obklopující zub dochází k rozsáhlému a těžkému poškození parodontu. Klíčovou součástí terapeutického postupu jsou opatření zaměřená na podporu regenerace parodontu.

Klinicky

Klinicky je incizní hrana korunky ve srovnání se sousedními zuby v infrapozici. Zub bývá pevně zaklíněn v alveolární kosti, při poklepu v axiálním směru zní kovově (podobně jako implantát) a není pohyblivý. Obvykle nereaguje na zkoušku chladem. Diagnostiku může ztížit současná fraktura korunky nebo – u dětí – asymetrické prořezávání frontálních zubů (obr. 1). Jednoznačným znakem je na první pohled cirkulárně invertovaná gingiva, projevující se jako zdánlivý palatinální převis dásně.

Rentgenologicky

Na rentgenovém snímku je zub posunut do kosti alveolárního výběžku, většinou ve směru své dlouhé osy [1]. Periodontální štěrbina nebývá patrná v celém rozsahu, nejčastěji v apikální oblasti. Zub je v infrapozici ve srovnání s neporaněnými sousedními zuby. Jeho cementosklovinná hranice je uložena více apikálně než u těchto zubů [2].

Terapie

• Repozice, dlahování

Léčba spočívá především v co nejčasnější repozici zubu po úrazu. Cílem je odlehčit komprimovaný povrch kořene a snížit riziko komplikací, zejména resorpcí [4]. Ve většině případů je nutné co nejdříve zahájit endodontické ošetření, které lze adekvátně provést pouze při včasné repozici (obr. 2). Co nejpřesnější repozice je dále předpokladem pro dosažení těsného uzávěru gingivy [4] a pro prevenci vzniku většího koagula ohroženého infekcí [4]. Při chirurgické repozici je třeba vyhnout se použití větších sil, které by mohly vést k další kompresi a poranění parodontu [4]. Pokud je zub pevně zaklíněn, lze k jeho uvolnění použít extrakční kleště, které by měly být nasazeny, pokud možno, meziálně a distálně. Alternativou je použití diamantovaných kleští [4]. Často je po repozici zubu nutná i repozice vestibulární a/nebo palatinální kostěné stěny lůžka [1]. Tu provedeme tlakem prstů přes gingivu [1]. Po repozici se zub dlahuje flexibilní dlahou (např. traumatologickou dlahou TTS [5] nebo tenkým ortodontickým drátem) na dobu 1 – 4 týdnů [4]. Dlaha musí být pasivní (nepůsobit na zuby ortodontickou silou) a umožňovat fyziologickou pohyblivost zubu.

Upustit od repozice a čekat na spontánní reerupci zubu lze pouze u zubů s malým rozsahem intruze (<1 mm) a současně široce otevřeným foramen apicale (časným stadiem vývoje kořene) [1] nebo u dočasných zubů [3]. Nutné jsou pak pravidelné kontroly v krátkých intervalech [1, 3]. Pacienta je vhodné odeslat k zubnímu lékaři s odpovídající odborností a zkušenostmi [2].

• Endodontické ošetření

U zubů s dokončeným vývojem kořene intruze zpravidla přeruší nervově cévní svazek, což vede k nekróze zubní dřeně [2, 6] a následně k její infekci. Při intruzi stálého zubu dochází obvykle k rozsáhlému poškození parodontu. Kombinace tohoto poškození a infikované nekrózy zubní dřeně je podkladem rozvoje infekcí podmíněné resorpce kořene (obr. 3) [1, 6]. Pro prognózu je proto rozhodující co nejčasnější zahájení endodontického ošetření poraněného zubu [1, 2, 3]. Aby byla možná adekvátní trepanace a preparace kořenového kanálku pod kofferdamem, doporučuje se upřednostnit okamžitou chirurgickou repozici zubu před postupnou repozicí ortodontickou [1, 3, 6] (obr. 4, obr. 5). Aplikace provizorní výplně kořenového kanálku s obsahem kortikoidů (např. Ledermix) [2, 3] po dobu 1 – 2 týdnů [1] pomáhá svým antiresorptivním účinkem snižovat riziko rozvoje infekcí podmíněné resorpce [1].

Výjimku tvoří zuby s časným stadiem vývoje kořene (tzn. s široce otevřeným foramen apicale) a pouze mírnou intruzí. V těchto případech existuje naděje na postupnou reerupci zubu a revaskularizaci zubní dřeně, a proto se endodontické ošetření nezahajuje. Včasná diagnóza nekrózy zubní dřeně, respektive z ní vyplývající infekcí podmíněné resorpce kořene, vyžaduje kromě pravidelných klinických kontrol i pečlivé radiologické sledování. K tomu je nezbytná zkušenost s interpretací rentgenových snímků při této indikaci [7].

• Antibiotika

Při vážnějších intruzích se doporučuje celkové podávání antibiotik po dobu 7 dní [1, 4]. Pro svůj širokospektrý záběr a tlumivý účinek na osteoklasty se doporučuje doxycyklin [1, 4] (obr. 6). U dětí mladších 8 let (nebezpečí vlivu na vývoj korunek stálých zubů) nebo při známé alergii na doxycyklin je alternativou penicilin V [4].

Poznámka: V souladu s aktuálními doporučeními by měla být indikace celkové antibiotické terapie posuzována individuálně. Ačkoli je doxycyklin doporučován pro své protizánětlivé a antiresorpční vlastnosti, nelze na základě dostupných dat jednoznačně prokázat jeho nadřazenost oproti jiným antibiotikům. Antibiotická léčba představuje pouze doplňkovou součást terapie a nemůže nahradit adekvátní lokální ošetření poraněného zubu a okolních tkání.

Prognóza

Zachování vitality zubní dřeně je u zubů s ukončeným vývojem kořene po intruzi vysoce nepravděpodobné [1]. Vyšší pravděpodobnost je u zubů s nedokončeným vývojem kořene, resp. se široce otevřeným foramen apicale, a při velmi malé míře intruze [1]. Nejsou-li tyto příznivé podmínky splněny, objevují se i přes včas provedené ošetření kořenového kanálku nezřídka náhradní resorpce [1]. Při neadekvátní a/nebo opožděné endodontické léčbě vznikají často resorpce podmíněné infekcí [1].

Kontroly

Doporučené intervaly kontrol jsou: 2, 4, 6 – 8 týdnů, 3, 6 a 12 měsíců a dále po dobu 5 let jedenkrát ročně [2, 6]. Kontrola zpravidla zahrnuje také intraorální rentgenový snímek, zejména při vyčkávací strategii s nadějí na revaskularizaci a parodontální regeneraci. Porovnávání a interpretace rentgenových snímků vyžaduje kromě odborných znalostí co nejlépe srovnatelné snímky. Sledování zubů po intruzi proto patří do rukou specialistů. Pokud je zahájeno a po odstranění dlahy dokončeno endodontické ošetření, začínají kontroly po 6 týdnech, poté po 3, 6 a 12 měsících a následně jednou ročně po dobu 5 let.

Závěr

Adekvátní první ošetření je základním předpokladem pro zachování zubu. Pokud neproběhne, je zpravidla infekcí podmíněná resorpce kořene příčinou ztráty tohoto zubu. Pouze za nejpříznivějších podmínek (viz výše) lze upustit od repozice, dlahování (které je nutné v případě chirurgické repozice) a endodontického ošetření. Endodontická terapie zahrnuje mimo jiné aplikaci provizorní výplně s obsahem kortikoidů do kořenového kanálku. Zubní lékař, který případně pokračuje v léčbě, potřebuje podrobné informace (diagnózu s rozsahem intruze) – vedle všech dalších důležitých podkladů, rentgenového snímku a fotografií [3].

Obrazová dokumentace