Souhrn: Avulze stálého zubu patří mezi urgentní situace ve stomatologické praxi. Prognóza zubu po avulzi závisí především na postupu přímo na místě úrazu. Zásadní roli hraje čas, který zub stráví mimo zubní lůžko, a transportní médium. Důležité je dále včasné zahájení endodontického ošetření tohoto zubu.

Klíčová slova: avulze, replantace, flexibilní dlaha, resorpce, ankylóza, infekcí podmíněná resorpce kořene

Dental injuries, Part 9: Avulsion

Professional article

Summary: Avulsion of a permanent tooth is considered an emergency situation in dentistry. The prognosis of an avulsed tooth primarily depends on the management directly at the site of injury. A crucial factor is the time the tooth spends outside the socket and the storage medium used. Early initiation of endodontic treatment of the tooth is also important.

Key words: avulsion, replantation, flexible splint, resorption, ankylosis, infection-related (inflammatory) root resorption

Avulze

Podmínkou pro dlouhodobou záchranu zubu po avulzi je přežití desmodontálních buněk [1, 2, 3] na povrchu kořene. Rozhodující je doba, kterou zub stráví mimo zubní lůžko, a současně způsob transportu zubu (tab. 1, obr. 1).

Obecně se mimo jiné doporučuje okamžitá replantace zubu [2, 4]. Více než 90 % dotázaných laiků však uvedlo, že by si bez odborného vedení na místě úrazu na replantaci netroufli [5]. To potvrzuje praktický význam speciálních roztoků na záchranu zubů pro transport z místa úrazu k zubnímu lékaři [6]. U zubu, který byl uložen nasucho po dobu delší než 60 minut, je vysoká pravděpodobnost, že rozsáhlé části parodontu již nebudou schopny regenerace [1, 2].

Klinicky

Kompletní dislokace zubu ze zubního lůžka a většinou i z dutiny ústní. Nervově-cévní svazek i periodontální struktury jsou zcela přerušeny. Přilehlá gingiva je často edematózní; zubní lůžko bývá při pozdější replantaci (částečně) vyplněno krví.

Rentgenologicky

Rentgenový snímek slouží k vyloučení cizích těles v zubním lůžku, hluboké intruze (pokud zub nebyl nalezen) (obr. 2) a případného poranění sousedních zubů jako např. fraktury kořene. Pokud zub není patrný ani na rentgenovém snímku, je nutné vyloučit jeho aspiraci rentgenovým vyšetřením hrudníku.

Terapie

Po příchodu pacienta do ordinace by měl být zub po avulzi okamžitě vložen do roztoku na záchranu zubů, pokud v něm dosud uložen není [4, 7]. V případě potřeby je pak možné pacienta poslat na specializované pracoviště, aniž se zhorší prognóza zubu (obr. 3).

• Příprava zubu

Případné viditelné kontaminace povrchu kořene je možné se zbavit buď při opatrném pohybování zubem v roztoku na záchranu zubů nebo opláchnutím fyziologickým roztokem [1, 2, 7]. Přilepené nečistoty (např. zrnka písku) je nutné opatrně mechanicky odstranit. Zub držíme za korunku. Kořene se nesmíme dotýkat, aby se předešlo dalšímu mechanickému poškození jeho povrchu [2]. Zub po avulzi je vhodné v roztoku nechat ponořený alespoň 30 minut [3, 4, 7]. Roztok přispívá k regeneraci poškozených buněk [4]. Jeho účinnost je možné zvýšit přidáním 1 mg tetracyklinu + 1 mg dexamethasonu [4, 7, 8]. Kortikoidní složka podpoří parodontální hojení. Jedná-li se o zub se široce otevřeným apikálním foramen, u něhož extraalveolární doba před vložením do roztoku na záchranu zubů nepřesahuje 15 minut, měl by přídavek antibiotika zvýšit šanci na revaskularizaci [7, 8].

• Replantace zubu

Před replantací je třeba provést vyšetření, zajistit rentgenové snímky, aplikovat anestezii (lépe bez vazokonstrikční složky) [2]. Dále je vhodné připravit dlahu, tedy zkrátit ji na potřebnou délku a tvarově přizpůsobit. Pokud je přítomno krevní koagulum, doporučuje se k jeho odstranění použít výplach fyziologickým roztokem. Je třeba zkontrolovat, že v zubním lůžku nebude nic bránit replantaci. Při vpáčení (obvykle labiální) stěny zubního lůžka směrem dovnitř může být zapotřebí šetrná repozice této stěny vhodným tupým nástrojem (obr. 4) [2].

Replantace se provádí pomalu a bez většího tlaku, aby se předešlo dalšímu poškození povrchu kořene [4, 7]. Při ověřování přesnosti repozice mohou někdy pomoci fotografie pořízené před úrazem (mobilní telefon rodičů) [7]. Zub je třeba stabilizovat flexibilní, pasivní dlahou [2] (např. TTS – Titan-Trauma-Schiene, fa Medartis) [9]. Dlaha by měla být fixována alespoň na jednom neporaněném zubu meziálně a distálně od zubu poraněného [7] (obr. 5). Adhezivum i fixační kompozitní materiál se nanáší na malou plochu vestibulárně. Nemají se dostat do blízkosti gingivy ani zatéct do mezizubních prostor [2]. Před polymerací lze opatrně zkontrolovat okluzi. Při podezření na infrakce stěny zubního lůžka se doporučuje jemně digitálně přitlačit stěny alveolu k obrysu kořene.

Po replantaci a fixaci dlahy (nebo při kontrole do 2 dnů) je třeba zhotovit rentgenový snímek, který pak slouží k porovnání se snímky pořízenými při následných kontrolách. Dlaha se ponechává 1 – 3 týdny v závislosti na primární stabilitě zubu po replantaci.

• Endodontické ošetření

U zubů s dokončeným vývojem kořene je nezbytné zahájit endodontické ošetření co nejdříve, nejlépe v den úrazu po fixaci dlahy [2, 4, 7]. V první řadě je cílem odstranit zubní dřeň, která ztratila krevní zásobení, proto nekrotizuje a představuje ideální živnou půdu pro mikroorganismy. Pro podporu parodontálního hojení lze do kořenového kanálku aplikovat kortikosteroidy jako součást provizorní výplně (např. Ledermix) [7, 10]. Po 1 – 2 týdnech (obvykle při sejmutí dlahy) je vhodné provést výměnu za hydroxid vápenatý, který v kořenovém kanálku zůstává další 1 – 2 týdny [4]. Pokud je endodontické ošetření zahájeno v pozdějším termínu, je postup stejný. Riziko, že se začne rozvíjet infekcí podmíněná resorpce kořene, však stoupá (obr. 6). U menších dětí (tedy u zubů s dosud tenkými stěnami kořenů) může tato rychle postupující resorpce během několika týdnů vést ke ztrátě zubu [2, 7] (obr. 7).

U zubů v raném stádiu vývoje kořene s široce otevřeným foramen apicale (orientačně: růst kořene pokročil maximálně do poloviny délky) a tedy ještě krátkým kořenem existuje při ideálních podmínkách transportu (zub mimo alveol méně než 15 minut, resp. při včasném uložení do roztoku na záchranu zubů) šance na spontánní revaskularizaci zubní dřeně [1, 2, 7]. Endodontické ošetření není v těchto velmi vzácných případech indikováno [1, 2]. Nezbytné jsou pak ale pravidelné rentgenologické kontroly. Doporučené intervaly jsou: za 3 – 4 týdny, za 2, 3, 6 měsíců, za 1 rok a dále 1x ročně [1, 2] (obr. 8).

Rozhodujícím faktorem pro zahájení endodontického ošetření není nepřítomnost reakce na test chladem, ale přítomnost prvních známek infekcí podmíněné resorpce kořene na rentgenovém snímku. Pak je třeba okamžitě zahájit ošetření kořenového kanálku s apikálním uzávěrem hydraulickým kalciumsilikátovým cementem, případně pokus o revitalizaci zubní dřeně [1, 2, 11]. Jak sledování, tak případné ošetření vyžaduje zkušenosti s touto problematikou.

• Postup při nepříznivém průběhu po úrazu

Pokud je záchranný řetězec natolik nepříznivý, že s jistotou nelze očekávat parodontální hojení (zub více než 60 minut na suchu nebo v nefyziologickém prostředí) (obr. 9) [7], je nutné počítat s vysokým rizikem vzniku ankylózy.

Pokud je zub replantován u dítěte před anebo v průběhu růstového spurtu, doporučuje se konzultace s kolegou či kolegyní specializovanou na dentální traumatologii. Cílem je zhodnocení situace, stanovení dalšího postupu (např. při rozvoji ankylózy a následné infrapozici zubu) a poučení rodičů. V řadě případů se replantace a zachování zubu i při nepříznivé prognóze doporučuje z estetických, funkčních a psychologických důvodů [2]. Získá se tak čas na stanovení interdisciplinárně koordinované strategie ošetření pro následující roky (obr. 10) [1, 2, 4]. Pokud je zvolen tento postup, může být hydroxid vápenatý jako resorbovatelná výplň kořenového kanálku ponechán dlouhodobě [1]. Nutný je spolehlivě těsnící uzávěr. Při plánování dalšího postupu je nutné zvolit nejvhodnější kompromis s ohledem na věk pacienta. U zubů s ankylózou je nutno počítat se zastavením lokálního růstu čelisti. Pokud později zub již nelze zachovat ve funkci, je možné zvážit jako řešení:

• autotransplantaci
• zhotovení adhezivního můstku
• zhotovení snímatelné částečné náhrady
• ortodontické uzavření mezery s fotokompozitní úpravou posunutého/tých zubu/ů či bez ní [2]
• chirurgickou anluxaci [1]
• dekoronaci.

U dospělých pacientů (dokončený růst, nižší rychlost dělení buněk než u mladších pacientů) lze nevhodně transportované zuby replantovat. Zub musí být před replantací zbaven nekrotické periodontální tkáně (mechanické odstranění kyretou). Lze jej vložit do fluoridového roztoku, který může zpomalit očekávané resorpční procesy. Nezbytné ošetření kořenového kanálku včetně jeho zaplnění může být provedeno extraorálně. Při manipulaci mimo ústní dutinu – na rozdíl od situace s ještě vitálními buňkami na povrchu kořene – nehrozí další poškození [1, 4]. U této skupiny pacientů s dokončeným růstem může být rozvíjející se ankylóza akceptovatelným dlouhodobým výsledkem léčby (obr. 11). Resorpce tkání u dospělých probíhá pomaleji. Než bude kořen zcela nahrazen alveolární kostí a dojde k fraktuře klinické korunky, může tento proces trvat roky nebo dokonce desetiletí [1, 12].

• Antibiotika

Doporučené antibiotikum: doxycyklin (antibakteriální a antiresorptivní vlastnosti).

U těžkých dislokačních poranění stálých zubů (zejména intruze a avulze) se od 8. roku věku doporučuje systémové podávání doxycyklinu kvůli jeho antiresorpčním vlastnostem, přestože dostupné údaje o skutečném klinickém přínosu zatím nejsou jednoznačné [4, 13]. Zbarvení zubů způsobené tetracykliny je od 8. roku věku velmi nepravděpodobné, protože u korunek zubů – s výjimkou třetích a případně druhých stoliček – již proběhla úplná mineralizace. Viditelné zbarvení je málo pravděpodobné i vzhledem ke krátké době podávání [4, 7].

Dávkování:

• Pacienti s váhou více než 50 kg: 200 mg 1. den, dále 100 mg/den po dobu 5 – 7 dní.
• Děti starší 8 let: 4 mg/kg 1. den, dále 2 mg/kg/den po dobu 7 dní [4].

• Další doporučení

Je třeba zkontrolovat platnost očkování proti tetanu [1, 2, 7].

Pacient by měl být poučen o adekvátní hygieně dutiny ústní. K čištění je vhodné používat měkký zubní kartáček. Podle povahy případných doprovodných poranění lze doporučit také ústní vodu s chlorhexidinem (0,12 %) dvakrát denně po dobu dvou týdnů [2, 7].

V zásadě je možné jíst všechno (přitom využívat především neporaněných zubů v laterálních úsecích), pacient by se měl vyhnout měkkým a lepivým pokrmům [7].

Pacientům (nebo u dětí jejich rodičům) je třeba co nejdříve sdělit prognózu a zapojit je do rozhodování. Důležité je probrat náklady a časovou náročnost jednotlivých terapeutických možností [2].

Prognóza

Prognóza zubu velmi závisí na opatřeních provedených přímo na místě úrazu a bezprostředně po avulzi [2, 3, 14]. Podstatný je čas, který zub stráví mimo zubní lůžko, a podmínky transportu zubu [3]. Na hojení má vliv i průběh replantace, způsob dlahování a včasné zahájení a vhodný průběh endodontického ošetření [7].

Kontroly

První kontrola by měla proběhnout během 48 hodin [7]. Pokud nebyl v den úrazu zhotoven rentgenový snímek, je třeba ho zajistit [7]. Při kontrole by v případě potřeby měla proběhnout reinstruktáž hygieny [7]. Pokud byla nutná sutura ran měkkých tkání, stehy se odstraňují přibližně za týden. Odstranění dlahy se doporučuje po 1 – 3 týdnech. Další kontroly by měly následovat za 3 – 4 týdny, za 3, 6 a 12 měsíců [2, 7]. Kratší intervaly kontrol jsou nutné ve výjimečných případech, kdy se u zubů v raném stádiu kořene s ideálními podmínkami před replantací nezahajuje endodontické ošetření (viz výše).

Závěr

Dlouhodobou prognózu zubů po avulzi lze ovlivnit kombinací terapeutických kroků:

• Okamžitým uložením zubu po avulzi do roztoku na záchranu zubů.
• Šetrnou replantací a fixací pasivní, flexibilní dobře čistitelnou dlahou.
• Pokud možno okamžitým zahájením endodontického ošetření.
• Je důležité šířit osvětu mezi laickou veřejností, protože správná okamžitá opatření na místě úrazu mohou výrazně zlepšit prognózu zubu.

Obrazová dokumentace