Souhrn: V traumatologii zubů došlo v posledních 25 letech k významným změnám jak v diagnostice, tak v léčebných postupech využívajících nových materiálů a technik. Správný postup často umožní záchranu i těžce poraněných zubů. Včasné a pečlivé vyšetření všech potenciálně poraněných tkání, správné primární ošetření, dobře zvolený následný terapeutický postup a pravidelné kontroly, které odhalí případné komplikace, jsou zásadní pro příznivou dlouhodobou prognózu. Důležitá je mezioborová spolupráce a informovanost jak odborné, tak laické veřejnosti.

Klíčová slova: úraz zubů, luxace, fraktura, avulze, endodontické ošetření, dlaha

Teeth injuries

Professional article

Summary: Over the last 25 years, there have been significant changes in the approach to the diagnosis and treatment of dental trauma. Importantly, new materials and techniques have been introduced in the management of dental trauma. With the correct management even severely injured teeth can be saved. Early careful assessment of all damaged tissues, correct primary management and continuing care, regular follow-up visits for the screening of complications are all essential for a favourable long-term prognosis. Interdisciplinary collaboration and both dentists and public education are important.

Key words: dental trauma, luxation, fracture, avulsion, endodontic treatment, splint

Úvod

Traumatologie zubů je část stomatologie, která prošla v posledních 25 letech zásadním vývojem. V mnohém se změnila jak diagnostika, tak terapeutické postupy. Pokrok umožnil vývoj materiálů, technik a přístrojů. Například díky kalciumsilikátovým cementům můžeme dnes dobře ošetřit zuby, které byly dříve často odsouzeny k extrakci. Zdokonalení adhezivní techniky s sebou přineslo možnost adhezivní fixace fragmentu nebo estetické dostavby frakturované korunky zubu fotokompozitem. Velké výhody má možnost optického zvětšení při nutnosti endodontického ošetření poraněného zubu. Mikroskop patří dnes ke standardnímu vybavení praxí zaměřených na endodoncii.

Úrazy zubů jsou často komplexní zranění, která mohou postihnout jak tvrdé zubní tkáně, tak závěsný aparát zubu. Úspěšné ošetření zejména komplikovanějších úrazů vyžaduje proto často speciální znalosti ze záchovné stomatologie a endodoncie, ale i parodontologie a stomatochirurgie. U komplikovaných případů je zčásti nezbytná mezioborová spolupráce, např. s ortodontistou.

Vyšší výskyt úrazů zubů je vázán na tři věková období. Jsou to dětští a mladí pacienti ve věku 3 – 4 roky, 9 – 12 let, 16 – 20 let [1]. Úrazy zubů se ale nezřídka týkají i dospělých. Zvláštní výzvu představují úrazy dětí ve věku 7 – 12 let, které postihují stálé zuby s nedokončeným vývojem kořene. Počet úrazů zubů stoupá. Přispívají k tomu i různé nové druhy sportů a volnočasových aktivit. Současně se také zvyšují nároky na zachování a výsledný vzhled poraněných zubů.

Článek je koncipován jako praktické sdělení s cílem upozornit na traumata, při jejichž ošetření se v praxi často chybuje. Důsledky úrazu může do značné míry ovlivnit dobrá informovanost laické veřejnosti o vhodném postupu bezprostředně po úrazu. Důraz je kladen na informace, které je užitečné šířit mezi laickou veřejností. Článek proto neuvádí v přehledové podobě celou problematiku. Kompletní přehled tohoto tématu je k dispozici v dostupné literatuře, např. [2]. Autorka popisuje koncept, podle kterého postupuje ve své praxi a který se opírá o mnoholeté zkušenosti Zahnunfallzentrum, Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel, Švýcarsko.

Úrazy stálých zubů

Pokud se bezprostředně po úrazu zubů správně zajistí primární péče a vhodně se zvolí další terapeutický postup, je často možné úspěšně ošetřit a zachránit i zuby vážně poraněných pacientů. Je proto důležité, aby se zubní lékaři informovali o nových poznatcích v traumatologii zubů. Neméně důležitá je i osvěta pro laickou veřejnost. Bezprostředně po každém úrazu stálého zubu by pacient měl vyhledat zubního lékaře. Pečlivé vyšetření je mimo jiné důležité i pro posouzení rizika vzniku pozdních komplikací. Klasifikace úrazů zubů je uvedena v tab. 1.

Po dislokaci zubu (změně polohy zubu v lůžku) by pacient poraněným zubem neměl hýbat a měl by se bez prodlení vydat na stomatologické pracoviště [3]. Při změně polohy zubu v lůžku je pak úkolem zubního lékaře zajistit repozici zubu (případně i repozici stěny zubního lůžka) a použít vhodnou adhezivně fixovanou dlahu (obr. 1), (obr. 2). Upevnění takovéto dlahy by mělo být snadné. Dlaha by pacientovi měla umožnit čištění fixovaných zubů jak aproximálně, tak paragingiválně. Dobrá ústní hygiena je důležitým předpokladem nekomplikovaného hojení poraněného parodontu. Dalším požadavkem na dlahu je i možnost jejího snadného odstranění. Žádoucí je také jistá flexibilita dlahy, která fixovaným zubům umožní nepatrnou pohyblivost. Ta usnadňuje počáteční hojení poraněného parodontu a hraje důležitou roli v prevenci vzniku ankylózy.

Podle rozsahu dislokace dochází k poškození nervově cévního svazku (např. částečné přerušení), jehož důsledkem je ischemie pulpy. V případě, že je dislokace >1 mm a zub má dokončený vývoj kořene, je zpravidla možnost regenerace pulpy nepatrná, a proto by mělo být zahájeno endodontické ošetření. Těžké dislokace (např. avulze, intruze) často provází rozsáhlé poranění cementu na povrchu kořene. Takové poranění v kombinaci se zanedbaným nebo nekvalitním endodontickým ošetřením může vést ke vzniku infekcí podmíněné resorpce kořene a během krátké doby ke ztrátě zubu.

Po fraktuře korunky je výhodou, pokud se podařilo zajistit fragment. Ten by měl být vložen do vody, aby nedošlo k jeho dehydrataci (změna barvy fragmentu, zhoršení kvality následné adhezivní fixace). Pokud pacient přinese vysušený fragment, doporučuje se nechat tento fragment do druhého dne ve vodě [4].

U nekomplikované fraktury je ideálním postupem okamžitá adhezivní fixace fragmentu [4] (obr. 3), (obr. 4.), (obr. 5), (obr. 6), (obr. 7) nebo zhotovení fotokompozitní dostavby. Toto ošetření často z různých důvodů není možné (časová tíseň, vysušený fragment, rozrušení pacienta po úrazu apod.). Pak je třeba jako první pomoc zajistit spolehlivé adhezivní překrytí dentinové rány.

U komplikované fraktury korunky je do dvou hodin po úrazu možné provést přímé překrytí pulpy. Pro přímé překrytí pulpy je vhodný hydroxid vápenatý nebo hydraulické kalciumsilikátové cementy. Podstatný je těsný uzávěr – ideální postup je shodný s postupem u nekomplikované fraktury korunky, tedy adhezivní fixace fragmentu [4] nebo zhotovení fotokompozitní dostavby.

Pokud je ošetření možné až později než do dvou hodin po úrazu, je metodou volby parciální pulpotomie. I pulpa, která po úrazu zůstala otevřená až dva dny, může být ošetřena tímto způsobem. Toto doporučení se netýká jen zubů s nedokončeným vývojem kořene, platí i pro zuby s uzavřeným vývojem apexu. Ideální návazný postup je opět shodný s postupem uvedeným u nekomplikované fraktury korunky, tedy adhezivní fixace fragmentu [4] nebo zhotovení fotokompozitní dostavby. Kontraindikací parciální pulpotomie může být už před úrazem kompromitovaná pulpa nebo současná dislokace zubu (laterální, extruzivní nebo intruzivní luxace), která svým rozsahem zvýší riziko vzniku nekrózy pulpy. V takovém případě by mělo být včas zahájeno endodontické ošetření.

Fraktury korunky a kořene vyžadují pečlivou rozvahu, jestli a která endodonticko-chirurgicko-ortodontická opatření zvolit. Tyto úrazy vyžadují často víceoborovou spolupráci.

Avulze vyžaduje nejvíc ze všech úrazů správně cílené jednání. O prognóze zubu rozhoduje doba, kterou zub stráví mimo lůžko. Zásadní roli hraje i „transportní médium“, ve kterém je zub do okamžiku replantace uložen. Naprosto nevhodný je občas stále doporučovaný transport ve vestibulu pacienta. Problém představuje jak rozdílný osmotický tlak slin a buněk parodontu, tak bakteriální osídlení mikroorganismy ze slin [5]. Další diskvalifikací tohoto způsobu přenosu zubu je riziko jeho spolknutí a především nebezpečí jeho vdechnutí.

Šance na vhojení zubu je pouze, pokud se zabrání jeho oschnutí nebo k němu dojde jen velmi krátce. Transport ve fyziologickém roztoku dává šanci na přežití zubu přibližně po dobu 1 hodiny. O něco déle – přibližně na dobu 2 hodin – ji zajistí mléko nebo zabalení do potravinové fólie [5]. Zdaleka nejlepším médiem jsou speciální roztoky, které se pro tento účel vyrábí. Na trhu jsou v současné době dva výrobky (Dentosafe, výrobce Medice Arzneimittel Pütter GmbH & Co., distributor v ČR zatím není, a SOS Dentobox, výrobce Hager Werken, distributor Dentamed). Umožní přežití buněk na povrchu kořene po dobu minimálně 24 hodin [5]. Ve státech jako je Švýcarsko a Německo, jsou tyto roztoky v lékárničkách ve školách, na některých sportovištích a bazénech, tzn. na místech se zvýšenou incidencí úrazů zubů. Poučení učitelé a trenéři pak mohou významně přispět k záchraně vyraženého zubu. Je pochopitelné, že z tohoto důvodu by takový roztok měl být součástí vybavení stomatologické praxe. Pokud replantace a dlahování není na pracovišti možné, lze pacienta s takto zajištěným zubem bezodkladně odeslat na specializované pracoviště. Pokud se replantace můžeme ujmout sami, prodlužuje se nám čas na ošetření. V roztoku se povrch vyraženého zubu může navíc zbavit nečistot, odumřelých buněk a toxinů, které by jinak po replantaci omezovaly hojení. Pokud na povrchu zubu nejsou žádné viditelné nečistoty, nedoporučuje se jeho mechanické čištění a v žádném případě dezinfekce! Je třeba zvážit (stejně jako u těžších dislokací) antibiotickou léčbu.

Poté co se uvedenými opatřeními podaří podpořit parodontální vhojení vyraženého zubu, je třeba myslet na pulpu, která při avulzi přišla o krevní zásobení a nekrotizuje. Je proto nutné včas zahájit endodontické ošetření.

Revaskularizace pulpy je u zubu po dokončení vývoje kořene nemožná. Pokud se zanedbá endodontické ošetření, proniknou do nekrotické pulpy mikroorganismy a v kombinaci s traumatickým poškozením cementu kořene se rozvíjí infekcí podmíněná resorpce kořene. Čím mladší je pacient, tím rychleji dojde ke ztrátě zubu [6] (obr. 8) a (obr. 9). Pouze u zubů v raném stádiu vývoje kořene, které mají ještě velké foramen apikale a u nichž byla replantace provedena do 15 – 20 minut po avulzi, je šance na spontánní revaskularizaci. Jinak také vzniká infikovaná nekróza pulpy.

V každém případě je nutné naplánovat pravidelné kontroly (po 3 a 6 týdnech a dále pak po 3, 6 a 12 měsících). Infekcí podmíněná resorpce kořene probíhá zpravidla bez klinických příznaků. Z tohoto důvodu je důležité zhotovovat rentgenové snímky – ideálně ve stejném směru projekce. Při prvních známkách infikované nekrózy je třeba okamžitě zahájit endodontické ošetření. Doporučuje se vydatný aktivovaný výplach s NaOCl a poté provizorní výplň z materiálu obsahujícího kortikoid. Využívá se přitom antiresorptivní účinek kortikoidu. Dlaha se po avulzi odstraňuje po 1 – 2 týdnech.

Úrazy dočasných zubů

Úrazy dočasných a stálých zubů jsou shodné. Zhruba platí také stejné terapeutické principy. U dočasných zubů je však třeba zohledňovat některá omezení. Obecně lze říct, že o zachování poraněného dočasného zubu neusilujeme za každou cenu, zejména pokud je v ohrožení zárodek stálého zubu. Zákrok ovlivňuje především ochota a schopnost dítěte spolupracovat. Dočasné řezáky na rozdíl od dočasných molárů nehrají důležitou roli v zajištění místa pro zuby stálé. Kvůli této skutečnosti může být v některých případech extrakce poraněného zubu smysluplnější. V žádném případě nesmíme při ošetření riskovat další ohrožení zárodku stálého zubu.

Dislokace dočasného zubu (změna polohy zubu v lůžku) urgentní situaci nepředstavuje. Ideální je, když do stomatologické ordinace malý pacient dorazí do druhého dne. Výjimkou je stav, kdy posunuté zuby neumožňují dítěti skousnout. V tom případě je třeba hledat pomoc bez odkladu. Stejně i v situaci, kdy krvácení trvá déle než 10 minut [3].

U kontuze a subluxace zub sledujeme. Velmi důležitá je, stejně jako u všech ostatních traumat postihujících parodont, dobrá hygiena. Při laterální a extruzivní luxaci se rozhodujeme mezi repozicí a vyčkáním na spontánní úpravu polohy zubu. Při výraznější dislokaci a/nebo viklavosti zub extrahujeme. Při intruzivní luxaci vyčkáme spontánní repozice zubu.

Nekomplikovaná fraktura korunky dočasného zubu nevyžaduje okamžité ošetření. Stačí vyhledat ošetření do 3 dnů. V ordinaci se můžeme pokusit o adhezivní výplň. Často ale spolupráce s dítětem dovolí maximálně zábrus ostrých hran. S komplikovanou frakturou, kdy je vidět krvácení přímo ze zubu, je však potřeba navštívit stomatologa tentýž den [3]. Pokud to okolnosti dovolí, provedeme parciální pulpotomii a adhezivní překrytí.

Při hluboko zasahující fraktuře korunky a kořene zub extrahujeme. Zub s frakturou kořene pozorujeme a pokud je to proveditelné, můžeme zhotovit dlahu. Při výraznější dislokaci a/nebo viklavosti koronální fragment extrahujeme.

Postup u avulze dočasného zubu se liší od postupu u zubů stálých nejpodstatněji: vyražený dočasný zub nereplantujeme. Ohrožovali bychom zárodek stálého zubu. Návštěva zubního lékaře není naléhavá, stačí do 3 dnů [3].

Závěr

Pečlivé vyšetření, správná diagnóza a adekvátní léčebný plán nabízejí dobré šance pro zachování poraněných zubů. Jak z výše uvedeného vyplývá, informovanost laické veřejnosti na tomto poli hraje velmi důležitou roli. Je především na nás – zubních lékařích – abychom vysvětlovali a tyto informace šířili.

Obrazová dokumentace