LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: Parodontitida je chronické multifaktoriální onemocnění, jehož výsledkem je progresivní destrukce závěsného aparátu zubů. Z hlediska etiologie je důležitá zejména přítomnost paropatogenů a vnímavost hostitele. Vzhledem k velmi omezeným možnostem ovlivnění vnímavosti hostitele zůstává metodou léčby subgingivální ošetření – mechanické očištění povrchu kořenů zubů od zubního kamene a plaku, často v kombinaci s antibiotiky nebo antiseptiky, aplikovanými lokálně nebo systémově. Při systémové aplikaci antibiotik byly popsány vedlejší účinky (průjmy, zvracení, kovová pachuť), nárůst bakteriální rezistence a možný výskyt alergických reakcí. Navíc v horizontu týdnů až měsíců dochází k rekolonizaci parodontu původními, agresivními bakteriemi, a tudíž jejich použití nemá dlouhodobý efekt. Hledají se proto nové terapeutické postupy pro snížení virulence paropatogenů nebo jejich eliminaci. Do popředí se dostávají teorie zabývající se orálním mikrobiomem a vlivem nedostatku „prospěšných“ bakterií. Ve většině studií se prokazuje pozitivní vliv probiotik z hlediska mikrobiologického, imunologického, ale i klinického. Cílem sdělení je seznámit čtenáře se současnými poznatky a možnostmi využití probiotik při léčbě parodontitidy.

Klíčová slova: probiotika, parodontitida, nechirurgická léčba, subgingivální ošetření, adjuvantní terapie, laktobacily

The role of probiotics in non-surgical periodontal therapy

Review article

Summary: Periodontitis is a chronic multifactorial disease, that results in the progressive destruction of periodontal attachment. Periopathogens and host susceptibility are of great importance in the etiology of the disease. However, there are very few ways of affecting the host´s susceptibility, therefore deep scaling remains the golden standard of the treatment. Deep scaling is a mechanical debridement of root surfaces, often with a combination of antibiotics and/or antiseptics applied locally or systematically. Antibiotics, when used systematically, may have side effects (diarrhea, nausea, vomiting, metallic taste), an increase of bacterial resistance, and possibly allergic reactions. Moreover, in a matter of weeks or months, a re-colonization of periodontal pockets with aggressive bacteria occurs, so their use does not have a long-term effect. Thus, new therapeutic approaches are being sought to reduce the virulence or eliminate periopathogens. Theories dealing with the oral microbiome and the influence of the lack of ”beneficial“ bacteria became a matter of interest and most of studies have shown a positive microbiological, immunological, and even clinical effect of probiotics. The aim of this review is to familirize the use of probiotics in treatment of periodontitis.

Key words: probiotics, periodontitis, non-surgical treatment, deep scaling, adjunctive therapy, lactobacilli

Úvod

Parodontitida je chronické multifaktoriální zánětlivé onemocnění podmíněné dysmikrobiotickým plakem, které vede k progresivní destrukci závěsného aparátu zubu. Hlavními projevy parodontitidy jsou: krvácení dásní po podráždění; přítomnost pravých parodontálních chobotů; ztráta klinického attachmentu; úbytek kosti viditelný na rentgenových snímcích [1]. Mezi nejdůležitější etiologické faktory patří zejména přítomnost paropatogenů a vnímavost hostitele. Z hlediska přítomnosti paropatogenů jsou nebezpečné zvláště bakterie červeného a oranžového komplexu dle Socranského (obr. 1) [2]. Vnímavost hostitele je podmíněna geneticky, ale ovlivňují ji také systémové faktory a onemocnění (diabetes mellitus, imunodeficience, osteoporóza, radioterapie a další), a proto jsme schopni ji ovlivnit pouze minimálně.

Vzhledem k velmi omezeným možnostem ovlivnění vnímavosti hostitele je základem terapie parodontitidy odstranění supra- a subgingiválního plaku a zubního kamene – nechirurgickou metodou, nebo chirurgicky s odklopením mukoperiostálního laloku. Toto mechanické očištění povrchu kořenů zubů bývá často prováděno v kombinaci s antibiotiky nebo antiseptiky, aplikovanými lokálně nebo systémově. Při systémové aplikaci antibiotik byly ale popsány vedlejší účinky na gastrointestinální trakt (GIT) (průjmy, zvracení, kovová pachuť), nárůst bakteriální rezistence a možný výskyt alergických reakcí [3 – 6]. Bylo popsáno, že v krátkodobém horizontu adjuvantní antibiotická terapie zlepšuje klinický stav parodontu [7], avšak v horizontu týdnů až měsíců dochází k rekolonizaci parodontu původní mikroflórou [8]. Z tohoto pohledu se zdá, že lokální nebo systémové využití antibiotik nemá významný dlouhodobý efekt [9].

S narůstající antimikrobiální rezistencí a častými rekolonizacemi parodontálních chobotů paropatogeny po subgingiválním ošetření je stále zřetelnější snaha najít nové terapeutické postupy pro eliminaci paropatogenů nebo snížení jejich virulence. Do popředí se dostaly teorie zabývající se orálním mikrobiomem a vlivem nedostatku nebo absencí „prospěšných“ bakterií [2]. Některé studie prokázaly pozitivní vliv probiotik, a to snížením výskytu nebo negativního působení agresivních paropatogenů [10 – 13]. Bylo popsáno také zmenšení hloubky chobotů [10, 14, 15, 16] a menší ztráta klinického attachmentu [10, 15, 16, 17], čímž se zlepšil klinický stav parodontálních tkání [10, 14 – 24]. Cílem tohoto sdělení je seznámit čtenáře se současnými poznatky a možnostmi využití probiotik při léčbě parodontitidy.

Charakteristika probiotik

Dle WHO jsou probiotické bakterie definovány jako živé mikroorganismy, které, když jsou užívány v adekvátním množství, působí prospěšně na zdraví hostitele [25] (obr. 2).

Dosud byla nejpodrobněji popsána probiotika rodu Lactobacillus a Bifidobacterium, která se podílejí na zdraví dutiny ústní, gastrointestinálního a genitourinálního traktu udržováním rovnováhy v ekosystémech bakterií [26]. V porovnání s probiotiky ovlivňujícími zejména GIT jsou na orální probiotika kladeny odlišné požadavky, a to zejména, aby byla schopna adherovat k povrchům a být součástí biofilmu tvořeného v dutině ústní. Zároveň by orální probiotika neměla fermentovat sacharidy, protože to vede k poklesu pH a kariogennímu působení [5].

Mechanismy účinku probiotik

Probiotické mikroorganismy mohou působit vícero způsoby [14]:

  • Lokální a systémová imunomodulace: snížením prozánětlivých cytokinů, zejména tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a interleukin 1 beta (IL-1β) (obr. 3). Taktéž byla pozorována zvýšená kapacita fagocytů nebo makrofágů v přítomnosti Lactobacillus acidophilus a Lactobacillus casei a zvýšení aktivity NK-buněk, které jsou součástí nespecifické imunity a působí cytotoxicky vůči virům, bakteriím nebo nádorovým buňkám [27]. Laktobacily stimulují monocyty a makrofágy k sekreci interleukinu 12 (IL-12), který efektivně zvyšuje aktivitu NK-buněk [27, 28].
  • Produkce antimikrobiálních substancí:

Reuterin je látka, u níž byl in vitro prokázan inhibiční efekt na některé bakterie, bez negativních vlivů na komenzální bakterie fyziologické flóry [29]. U reuterinu byl taktéž prokázán širokospektrální baktericidní i bakteriostatický účinek proti patogenním bakteriím, kvasinkám, houbám, virům i prvokům. Pravděpodobný mechanismus účinku je indukce oxidačního stresu v buňkách [30].

Kyselina mléčná se může dostat do cytoplazmy bakteriální buňky, kde sníží pH prostředí, čímž buňce zabrání v proliferaci. Homofermentativní laktobacily (obr. 2, bod 1) produkují vyšší koncentraci kyseliny mléčné a dokážou účinně inhibovat Porphyromonas gingivalis a Prevotella intermedia [30].

Z dalších substancí je to např. peroxid vodíku, bakteriociny a inhibiční látky bakteriocinu podobné [32]. Působí zejména inhibičně na růst patogenních bakterií [30].

  • Kompetice s oportunními patogeny se může dít dvěma způsoby: kompeticí o nutrienty, nebo kompetetivní eliminace bakterií z vazebních míst a zlepšení funkce sliznice jako bariéry (obr. 2; body 2, 3, 4, 5).

Dosud však neexistuje žádné známé probiotikum, které by vykazovalo všechny tyto vlastnosti [33]. Proto se jednotlivé druhy probiotik kombinují, aby došlo k potencování jejich účinku.

Benefity užívání probiotik

Výhody užívání probiotik ve vztahu k parodontu můžeme pozorovat z hlediska:

  • mikrobiologického – kvalitativní a kvantitativní změny orálního mikrobiomu;
  • imunologického – ovlivnění produkce cytokinů a mediátorů zánětlivé reakce (obr. 2, body 6, 7, 8, 9);
  • klinického – zlepšení klinických parametrů hodnocených indexy.

Mikrobiální změny

Bakterie subgingiválního plaku, které se podílejí na iniciaci a progresi onemocnění parodontu, jsou rozděleny dle patogenity a jejich rolí ve formování plaku do barevně značených skupin dle Socranského (obr. 1) [2]. Pro snížení jejich patogenity je nutný mikrobiální posun směrem ke grampozitivním aerobům v biofilmu [34]. Tento posun se však ukázal jako pouze dočasný a během týdnů až měsíců se opět objevují agresivnější mikroorganismy, i když je subgingivální ošetření provedeno s použitím antiseptik nebo antibiotik [9, 35, 36]. Rychlost rekolonizace závisí na úrovni orální hygieny, efektivity provedení subgingiválního ošetření a reziduální hloubky chobotů [35]. Při použití probiotik ze skupiny Bifidobacterium byla prokázaná redukce červeného a oranžového spektra dle Socranského po 30 a 90 dnech [11].

Laktobacilové řetězce se ukázaly jako účinné při léčbě gingivitidy a redukci počtu anaerobních tyček, včetně Porphyromonas gingivalis nejen ve slině, ale i v subgingiválním plaku [12, 13]. Podobné výsledky publikovali Teughels a kol.: byl pozorován větší pokles v množství Porphyromonas gingivalis ze vzorků plaku (supra- i subgingiválního) a sliny po 3 měsících užívání probiotik Lactobacillus reuteri. U Prevotella intermedia byl zjištěn nižší počet v supragingiválním plaku a ve slině [10]. Důležitou podmínkou, nezbytnou pro působení probiotických bakterií, je mechanické odstranění biofilmu [2]. Působení probiotik taktéž způsobuje mikrobiální posun od obligátních anaerobů k fakultativním a umožňuje kolonizaci subgingiválního prostoru „prospěšnými“ bakteriemi. Celkové množství živých bakterií a množství obligátních anaerobů je výrazně redukováno od 3 týdnů až do 6 měsíců po subgingiválním ošetření. Po jednom roce byl však pozorován posun subgingiválního mikrobiomu směrem k původnímu složení, velmi podobnému při počátku léčby, podobně jako u použití antibiotik [7, 11].

Imunomodulace a mediátory zánětlivé reakce

Z hlediska lokální imunomodulace byly popsány tzv. orální lymfoidní fokusy v interdentálních papilách, které jsou složeny z Langerhansových buněk, T-buněk, dendritických a plazmatických buněk, přičemž původně byly považovány za součást sliznice pouze ve střevě [37]. Předpokládá se, že probiotika působí na dendritické buňky, které dále stimulují regulatorní T-lymfocyty k tvorbě protizánětlivého interleukinu 10 (IL-10) [38].

Mnoho autorů sleduje přítomnost vybraných zánětlivých markerů ve slině a sulkulární tekutině [17, 20, 22 – 24]. Působení jednotlivých cytokinů je znázorněno na obrázku 2, který popisuje mechanismus lokální destrukce alveolární kosti. Aktivované osteoklasty produkují kyseliny a resorbují anorganickou (mineralizovanou) složku alveolární kosti.

Jsou to zejména:

  • TNF-α a IL-1β. Prozánětlivé cytokiny produkovány antigenprezentujícími buňkami, monocyty, makrofágy a dalšími buňkami. Jsou hlavními mediátory v kaskádě způsobující poškození tkání parodontu [39]. TNF-α ovlivňuje genezi a maturaci osteoklastů a tím i resorpci kosti [40]. Jeho koncentrace v sulkulární tekutině byla prokázána ve značně vyšší míře u jednotlivců s parodontitidou než u zdravých jedinců [41]. IL-1β hraje důležitou roli v rozvoji zánětlivého procesu, včetně parodontitidy. Twetman a kol. popisují významný pokles TNF-α v sulkulární tekutině u experimentální skupiny, která užívala probiotika, pokles IL-1β ale statisticky významný nebyl. V této studii byla však probiotika použita pouze jako monoterapie [22]. V jiné studii byl u 75 % pacientů užívajících probiotika po dobu léčby pozorován dvojnásobný pokles TNF-α a trojnásobný pokles IL-1β [17]. Snížené hladiny těchto cytokinů mohou mít klinický význam v prevenci progrese onemocnění parodontu.
  • Oxid dusnatý (NO). Jedná se o důležitý mediátor zánětu účastnící se patogeneze mnoha zánětlivých onemocnění. Jeho zvýšená produkce ve vzorku sliny byla pozorována a popsána u zánětlivé odpovědi parodontálních tkání [42, 43]. Má schopnost řízení produkce prozánětlivých cytokinů [44], prostaglandinu E2 (PGE2) [45] a matrix metaloproteináz (MMP). V laboratorní studii byla prokázána kompetitivní inhibice enzymu NO-syntázy, a to vlivem probiotického enzymu arginin-deaminázy. Tyto dva enzymy soutěží o stejný substrát, jímž je arginin [20].
  • Matrix metaloproteinázy (MMP). Hrají důležitou roli v procesu ztráty pojivové tkáně a alveolární kosti u parodontitidy [45]. Patogenní bakterie částečně stimulují a indukují v hostitelských buňkách jejich zvýšenou sekreci. Byl popsán významný pokles slinných MMP, ale také dalších cytokinů a tkáňových hormonů důležitých při destrukci tkání parodontu – interferon gama (IFN-γ) a PGE2. MMP a PGE2 můžou být inhibovány probiotikem Lactobacillus brevis buď přímo, nebo nepřímo inhibicí NO-syntázy, která stimuluje produkci těchto cytokinů [20].

Imunomodulační účinek laktobacilových řetězců byl popsán i v dalších studiích – prostřednictvím tlumení exprese genů, které kódují prozánětlivé cytokiny TNF-α [23, 24]. Probiotické terapie bakteriemi rodu Lactobacillus vedly ke snížení IL-8 [47] nebo IL-17 [17], které jsou produkovány makrofágy a buňkami epitelu a umožňují chemotaxi do místa zánětu. Množství produkovaných cytokinů úzce souvisí se závažností klinického projevu parodontitidy [48, 49].

Vliv probiotik na klinický obraz parodontitidy

Z klinického hlediska byly popsány změny jak u hygienických, tak i parodontologických indexů.

  • Plak. Přítomnost hlavního etiologického faktoru – biofilmu je klinicky hodnocena pomocí Plakového Indexu (PI) [50]. Ve většině studií bylo popsáno snížení PI, a to i v těch případech, kdy nebyla provedena hygienická instruktáž nebo profylaktické čištění [10, 14 – 21]. Byla však popsána i studie, kde nebyly změny statisticky prokázané [29].
  • Indukované krvácení. Tkáně parodontu reagují na přítomnost biofilmu zánětem, který se klinicky projeví krvácením gingivy po podráždení – tzv. indukované krvácení. U indexů krvácivosti popisuje mnoho autorů ve svých studiích významné snížení krvácení [10, 14, 15, 17 – 20, 22]. Nejčastěji použitými indexy byly gingivální index (angl. gingival index, GI) [51] a index krvácení po sondáži (angl. bleeding on probing, BOP) [52].
  • Hloubka parodontálních chobotů (angl. probing pocket depth, PPD). Morales a kol. sledovali zlepšení PPD u skupiny s použitím probiotik Lactobacillus Rhamnosus SP1 po subgingiválním ošetření oproti kontrolní skupině, u které bylo zjištěno po 30 i 90 dnech vyšší množství reziduálních středních a hlubokých chobotů [15]. Ince a kol. použili ve své studii probiotikum Lactobacillus Reuteri ve formě žvýkacích pastilek jako adjuvantní terapii po subgingiválním ošetření. Bylo prokázáno zlepšení v hodnotách PPD, zejména u středně hlubokých chobotů (5 – 7 mm) [14]. V jiné studii byla největší redukce PPD pozorována u skupiny, která užívala probiotika po subgingiválním ošetření, výraznější než u skupin po subgingiválním ošetření bez probiotik nebo pouze s probiotiky bez mechanoterapie. Tato skutečnost naznačuje synergický efekt mechanické instrumentace povrchu kořenů a použití probiotik [16]. Teughels a kol. sledovali při použití adjuvantní probiotické terapie větší redukci PPD u středně hlubokých (5 – 7 mm) a hlubokých (>7 mm) chobotů oproti skupině, která podstoupila pouze subgingivální ošetření. Po 12 týdnech bylo u experimentální skupiny sníženo procento zubů s hlubokými choboty, i když nebyl prokázan statisticky významný rozdíl mezi experimentální a kontrolní skupinou. Ve snaze zlepšit vliv probiotických přípravků byla jejich aplikace zahájena ihned po protokolu full-mouth desinfection (FMD) [10].
  • Úroveň klinického attachmentu (angl. clinical attachment level, CAL). Je vyjádřena vzdáleností dna chobotu od cementosklovinné hranice, nikoli marginální gingivy jako u PPD. Morales a kol. uvádějí ve výsledcích studie významný nárůst CAL [15]. Zlepšení v tomto parametru popisují i další autoři, zejména u středně hlubokých a hlubokých chobotů, při použití probiotik jako adjuvans k subgingiválnímu ošetření [10, 16, 17].

Na základě redukce PPD se výrazně omezily indikace k další chirurgické intervenci (PPD ≤ 6 mm) [53], což představuje pro pacienta nižší zátěž jak zdravotní, tak finanční [10, 49]. Taktéž je nižší riziko další progrese onemocnění. Teughels a kol. ve své studii sledovali 66,7 % pacientů z kontrolní skupiny a pouze 26,7 % pacientů užívajících probiotika, kteří spadali do kategorie s vysokým rizikem další progrese onemocnění [10]. Tyto výsledky jsou porovnatelné se studiemi, ve kterých byla jako adjuvans k subgingiválnímu ošetření aplikována systémově kombinace amoxicilinu a metronidazolu [54].

Dávkování a bezpečnost užívání

Dávkování bylo mezi studiemi značně variabilní, od 1 až po 4 tablety denně. Rozdílná byla také doba používání. Dosud nejvíce prozkoumaným probiotikem v léčbě parodontitidy je Lactobacillus reuteri (DSM-17938 a ATCC PTA 5289) v dávce 2 x 108  CFU (CFU – angl. Colony forming unit, jednotka používáná pro odhadovaný počet živých bakterií ve vzorku). Perorální užívání probiotik je bezpečné, incidence intolerance je vzácná. Jediným častějším vedlejším účinkem je flatulence [55]. Riziko vzniku bakteriemie z alimentárních laktobacilů je nižší než 1 : 1 000 000 [56]. Relativní kontraindikací laktobacilů je laktózová hypersenzitivita [57].

Závěr

Ve většine studií se prokázal pozitivní vliv probiotik z hlediska imunologického [17, 20, 22 – 24], mikrobiologického [10, 11, 12 ,13] i klinického [10, 14 – 22]. Na základě zlepšení klinických parametrů se omezila indikace k chirurgickým výkonům, což představuje pro pacienty menší zátěž, zejména z hlediska postoperační citlivosti.

Omezení preskripce antibiotik má vliv na snížení rezistence i jejich nežádoucích účinků. Cenově se adjuvantní léčba pomocí Lactobacillus reuteri na 1 měsíc ve 2 denních dávkách pohybuje kolem 900 Kč. Vzhledem k tomu, že může omezit potřebu chirurgické terapie, představuje tak pro pacienta i finančně přijatelnější alternativu (pozn. autora).

Hlavním limitem klinických studií je jejich nízký počet a také relativně malé vzorky pacientů. Rovněž se lišily léčebné protokoly i probiotické přípravky. Někteří autoři nevyužili probiotika jako adjuvantní terapii k subgingiválnímu ošetření, nýbrž jako monoterapii. Další limitací je časový faktor účinku probiotik. Jejich účinek byl zatím potvrzen jen po dobu užívání a po jejich vysazení se zdá, že jejich prospěšný efekt postupně mizí. Je proto potřeba dalšího výzkumu, zaměřeného na dlouhodobou udržitelnost efektu probiotik a jejich druhovou specifitu.

Obr. 1: Spektrum paropatogenů (upraveno dle Socransky et al., 1992)
Obr. 2: Schematické znázornění vlivů probiotik (upraveno dle Khalighi et al., 2016) 1. Biokonverze (např. monosacharidů na produkty fermentace s inhibičními vlastnostmi); 2. Kompetice o nutrienty; 3. Kompetetivní eliminace bakterií z vazebních míst; 4. Přímý antagonismus; 5. Zlepšení funkce sliznice jako bariéry; 6. Stimulace imunitního systému; 7. Stimulace vrozené imunity; 8. Redukce zánětu; 9. Chemotaxe.
Obr. 3: Mechanismy lokální destrukce alveolární kosti (upraveno dle Wolf et al., 2014) Ag – antigeny; LPS – lipopolysacharidy; (+) – grampozitivní bakterie; (-) – gramnegativní bakterie; LTA – lipoteichoová kyselina; E – enzymy; B – B-lymfocyty; PC – plazmatické buňky; TH – pomocné T-lymfocyty; MΦ – makrofágy; FIB – fibroblasty; C – komplement; IL-1 – interleukin 1; IFNγ – interferon gama; MMP – matrix metaloproteinázy; PGE2 – prostaglandin E2; TIMP – inhibitory metaloproteináz; TNFα – tumor nekrotizující faktor alfa

Literatura

1. Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, Fine DH, Flemmig TF, Garcia R, Giannobile WV, Graziani F, Greenwell H, Herrera D, Kao RT, Kebschull M, Kinane DF, Kirkwood KL, Kocher T, Kornman KS, Kumar PS, Loos BG, Machtei E, Meng H, Mombelli A, Needleman I, Offenbacher S, Seymour GJ, Teles R, Tonetti MS. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World workshop on the classification of periodontal and peri-implant diseases and conditions. J Clin Periodontol. 2018; 45(Suppl 20): 162 – 170. doi: 10.1111/jcpe.12946

2. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol. 1992; 63(Suppl 4): 322 – 331. doi: 10.1902/jop.1992.63.4s.322

3. Becker DE. Drug allergies and implications for dental practice. Anesth Prog. 2013; 60(4): 188 – 197. doi: 10.2344/0003-3006-60.4.188

4. Becker DE. Antimicrobial drugs. Anesth Prog. 2013; 60(3): 111 – 122. doi: 10.2344/0003-3006-60.3.111

5. Meurman JH, Stamatova I. Probiotics: contributions to oral health. Oral Dis. 2007; 13(5): 443 – 451. doi: 10.1111/j.1601-0825.2007.01386.x

6. Laleman I, Teughels W. Probiotics in the dental practice: a review. Quintessence Int. 2015; 46(3): 255 – 264. doi: 10.3290/j.qi.a33182

7. Cionca N, Giannopoulou C, Ugolotti G, Mombelli A. Amoxicillin and metronidazole as an adjunct to full-mouth scaling and root planing of chronic periodontitis. J Periodontol. 2009; 80(3): 364 – 371.

8. Mombelli A, Gmür R, Gobbi C, Lang NP. Actinobacillus actinomycetemcomitans in adult periodontitis. I. Topographic distribution before and after treatment. J Periodontol. 1994; 65(9): 820 – 826. doi: 10.1902/jop.1994.65.9.820

9. Quirynen M, Teughels W, De Soete M, van Steenberghe D. Topical antiseptics and antibiotics in the initial therapy of chronic adult periodontitis: microbiological aspects. Periodontol 2000. 2002; 28: 72 – 90. doi: 10.1034/j.1600-0757.2002.280104.x

10. Teughels W, Durukan A, Ozcelik O, Pauwels M, Quirynen M, Haytac MC. Clinical and microbiological effects of Lactobacillus reuteri probiotics in the treatment of chronic periodontitis: a randomized placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2013; 40(11): 1025 – 1035. doi: 10.1111/jcpe.12155

11. Invernici MM, Salvador SL, Silva PHF, Soares MSM, Casarin R, Palioto DB, Souza SLS, Taba M Jr, Novaes AB Jr, Furlaneto FAC, Messora MR. Effects of Bifidobacterium probiotic on the treatment of chronic periodontitis: A randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2018; 45(10): 1198 – 1210. doi: 10.1111/jcpe.12995

12. Ishikawa H, Aiba Y, Nakanishi M, Oh-hashi Y, Koga Y. Suppression of Periodontal Pathogenic Bacteria in the Saliva of Humans by the Administration of Lactobacillus salivarius TI2711. Journal Japanese Soc Periodontol. 2003; 45(1): 105 – 112. doi:10.2329/perio.45.105

13. Krasse P, Carlsson B, Dahl C, Paulsson A, Nilsson A, Sinkiewicz G. Decreased gum bleeding and reduced gingivitis by the probiotic Lactobacillus reuteri. Swedish Dental Journal. 2005; 30: 55–60.

14. İnce G, Gürsoy H, İpçi ŞD, Cakar G, Emekli-Alturfan E, Yılmaz S. Clinical and biochemical evaluation of lozenges containing Lactobacillus reuteri as an adjunct to non-surgical periodontal therapy in chronic periodontitis. J Periodontol. 2015; 86(6): 746 – 754. doi: 10.1902/jop.2015.140612

15. Morales A, Carvajal P, Silva N, Hernandez M, Godoy C, Rodriguez G, Cabello R, Garcia-Sesnich J, Hoare A, Diaz PI, Gamonal J. Clinical effects of Lactobacillus rhamnosus in non-surgical treatment of chronic periodontitis: a randomized placebo-controlled trial with 1-year follow-up. J Periodontol. 2016; 87(8): 944 – 952. doi: 10.1902/jop.2016.150665

16. Vivekananda MR, Vandana KL, Bhat KG. Effect of the probiotic Lactobacilli reuteri (Prodentis) in the management of periodontal disease: a preliminary randomized clinical trial. J Oral Microbiol. 2010; 2: 1. doi: 10.3402/jom.v2i0.5344

17. Szkaradkiewicz AK, Stopa J, Karpiński TM. Effect of oral administration involving a probiotic strain of Lactobacillus reuteri on pro-inflammatory cytokine response in patients with chronic periodontitis. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2014; 62(6): 495 – 500. doi: 10.1007/s00005-014-0277-y

18. Tekce M, Ince G, Gursoy H, Dirikan Ipci S, Cakar G, Kadir T, Yılmaz S. Clinical and microbiological effects of probiotic lozenges in the treatment of chronic periodontitis: a 1-year follow-up study. J Clin Periodontol. 2015; 42(4): 363 – 72. doi: 10.1111/jcpe.12387

19. Vicario M, Santos A, Violant D, Nart J, Giner L. Clinical changes in periodontal subjects with the probiotic Lactobacillus reuteri Prodentis: a preliminary randomized clinical trial. Acta Odontol Scand. 2013; 71(3 – 4): 813 – 819. doi:10.3109/00016357.2012.734404.

20. Riccia DN, Bizzini F, Perilli MG, Polimeni A, Trinchieri V, Amicosante G, Cifone MG. Anti-inflammatory effects of Lactobacillus brevis (CD2) on periodontal disease. Oral Dis. 2007; 13(4): 376 – 385. doi: 10.1111/j.1601-0825.2006.01291.x

21. Shimauchi H, Mayanagi G, Nakaya S, Minamibuchi M, Ito Y, Yamaki K, Hirata H. Improvement of periodontal condition by probiotics with Lactobacillus salivarius WB21: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2008; 35(10): 897 – 905. doi: 10.1111/j.1600-051X.2008.01306

22. Twetman S, Derawi B, Keller M, Ekstrand K, Yucel-Lindberg T, Stecksen-Blicks C. Short-term effect of chewing gums containing probiotic Lactobacillus reuteri on the levels of inflammatory mediators in gingival crevicular fluid. Acta Odontol Scand. 2009; 67(1): 19 – 24. doi: 10.1080/00016350802516170.

23. Servin AL. Antagonistic activities of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens. FEMS Microbiol Rev. 2004; 28(4): 405 – 440. doi:10.1016/j.femsre.2004.01.003

24. Visser MB, Ellen RP. New insights into the emerging role of oral spirochaetes in periodontal disease. Clin Microbiol Infect. 2011; 17(4): 502 – 512. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03460.x

25. WHO. Oral Health Country/Area Profile Programme: Community Periodontal Index (CPI). [cit. 25. 6. 2020]. Dostupné z: http://www.whocollab.od.mah.se/expl/orhcpitn97.html

26. Seminario-Amez M, López-López J, Estrugo-Devesa A, Ayuso-Montero R, Jané-Salas E. Probiotics and oral health: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2017; 22(3): 282 – 288. doi: 10.4317/medoral.21494

27. Perdigón G, Maldonado Galdeano C, Valdez JC, Medici M. Interaction of lactic acid bacteria with the gut immune system. Eur J Clin Nutr. 2002; 56(Suppl 4): 21 – 26. doi: 10.1038/sj.ejcn.1601658

28. Takeda K, Suzuki T, Shimada SI, Shida K, Nanno M, Okumura K. Interleukin-12 is involved in the enhancement of human natural killer cell activity by Lactobacillus casei Shirota. Clin Exp Immunol. 2006; 146(1): 109 – 115. doi: 10.1111/j.1365-2249.2006.03165.x

29. Iniesta M, Herrera D, Montero E, Zurbriggen M, Matos AR, Marín MJ, Sánchez-Beltrán MC, Llama-Palacio A, Sanz M. Probiotic effects of orally administered Lactobacillus reuteri-containing tablets on the subgingival and salivary microbiota in patients with gingivitis. A randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2012; 39(8): 736 – 744. doi: 10.1111/j.1600-051X.2012.01914.x

30. Schaefer L, Auchtung TA, Hermans KE, Whitehead D, Borhan B, Britton RA. The antimicrobial compound reuterin (3-hydroxypropionaldehyde) induces oxidative stress via interaction with thiol groups. Microbiology (Reading). 2010; 156(6): 1589 – 1599. doi: 10.1099/mic.0.035642-0

31. Mashimo P, Yamamoto Y, Nakamura M, Reynolds H, Genco R. Lactic Acid Production by Oral Streptococcus mitis Inhibits the Growth of Oral Capnocytophaga. J periodontol. 1985;(56): 548 – 552.

32. Gillor O, Etzion A, Riley MA. The dual role of bacteriocins as anti- and probiotics. Appl Microbiol Biotechnol. 2008; 81(4): 591 – 606. doi: 10.1007/s00253-008-1726-5

33. Bonifait L, Chandad F, Grenier D. Probiotics for oral health: myth or reality? J Can Dent Assoc. 2009; 75(8): 585 – 590.

34. Teughels W, Loozen G, Quirynen M. Do probiotics offer opportunities to manipulate the periodontal oral microbiota? J Clin Periodontol. 2011; 38(Suppl 11): 159 – 177. doi:10.1111/j.1600-051X.2010.01665.x

35. Magnusson I, Lindhe J, Yoneyama T, Liljenberg B. Recolonization of a subgingival microbiota following scaling in deep pockets. J Clin Periodontol. 1984; 11(3): 193 – 207. doi: 10.1111/j.1600-051x.1984.tb01323.x

36. Mousquès T, Listgarten MA, Phillips RW. Effect of scaling and root planing on the composition of the human subgingival microbial flora. J Periodontal Res. 1980; 15(2): 144 – 151. doi: 10.1111/j.1600-0765.1980.tb00268.x

37. Cutler CW, Jotwani R. Dendritic cells at the oral mucosal interface. J Dent Res. 2006; 85(8): 678 – 689. doi: 10.1177/154405910608500801

38. Hart AL, Lammers K, Brigidi P, Vitali B, Rizzello F, Gionchetti P, et al. Modulation of human dendritic cell phenotype and function by probiotic bacteria. Gut. 2004; 53: 1602–1609.

39. Lin YP, Thibodeaux CH, Peña JA, Ferry GD, Versalovic J. Probiotic Lactobacillus reuteri suppress proinflammatory cytokines via c-Jun. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(8): 1068 – 1083. doi: 10.1002/ibd.20448

40. Bradley EW, Oursler MJ. Osteoclast culture and resorption assays. Methods Mol Biol. 2008; 455: 19 – 35. doi: 10.1007/978-1-59745-104-8_2. PMID: 18463808

41. Kurtiş B, Tüter G, Serdar M, Akdemir P, Uygur C, Firatli E, Bal B. Gingival crevicular fluid levels of monocyte chemoattractant protein-1 and tumor necrosis factor-alpha in patients with chronic and aggressive periodontitis. J Periodontol. 2005; 76(11): 1849 – 1855. doi: 10.1902/jop.2005.76.11.1849

42. Matejka M, Ulm C, Partyka L, Ulm M, Sinzinger H. Nitric oxide synthesis is increased in periodontitis. Adv Exp Med Biol. 1999; 469: 419 – 424. doi: 10.1007/978-1-4615-4793-8_61

43. Lappin DF, McGregor AM, Kinane DF. The systemic immune response is more prominent than the mucosal immune response in the pathogenesis of periodontal disease. J Clin Periodontol. 2003; 30(9): 778 – 786. doi: 10.1034/j.1600-051x.2003.00372.x

44. Cifone MG, D‘Alò S, Parroni R, Millimaggi D, Biordi L, Martinotti S, Santoni A. Interleukin-2-activated rat natural killer cells express inducible nitric oxide synthase that contributes to cytotoxic function and interferon-gamma production. Blood. 1999; 93(11): 3876 – 3884.

45. Goodwin DC, Landino LM, Marnett LJ. Effects of nitric oxide and nitric oxide-derived species on prostaglandin endoperoxide synthase and prostaglandin biosynthesis. FASEB J. 1999; 13: 1121–1136.

46. Mäkelä M, Salo T, Uitto VJ, Larjava H. Matrix metalloproteinases (MMP-2 and MMP-9) of the oral cavity: cellular origin and relationship to periodontal status. J Dent Res. 1994; 73(8): 1397 – 1406. doi: 10.1177/00220345940730080201

47. Bickel M. The role of interleukin-8 in inflammation and mechanisms of regulation. J Periodontol. 1993; 64(Suppl 5): 456 – 460.

48. Szkaradkiewicz AK, Karpinski TM, Zeidler A, Wyganowska-Swiatkowska M, Szkaradkiewicz A. Protective effect of oral Lactobacilli in pathogenesis of chronic periodontitis. J Physiol Pharmacol. 2011; 62(6): 685 – 689.

49. Passoja A, Puijola I, Knuuttila M, Niemelä O, Karttunen R, Raunio T, Tervonen T. Serum levels of interleukin-10 and tumour necrosis factor-α in chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2010; 37(10): 881 – 887. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01602.x

50. Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal conditioning. Acta Odontol Scand. 1964; 22: 121 – 135.

51. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and severity. Acta Odontol Scand. 1963; 21: 533 – 551.

52. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J. 1975; 25(4): 229 – 235.

53. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Beglundh T, Sculean A, Tonetti MS. EFP workshop participants and methodological consultants. Treatment of stage I-III periodontitis – The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2020; 47(Suppl 22): 4 – 60.

54. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent. 2003; 1(1): 7 – 16.

55. Mestnik MJ, Feres M, Figueiredo LC, Soares G, Teles RP, Fermiano D, Duarte PM, Faveri M. The effects of adjunctive metronidazole plus amoxicillin in the treatment of generalized aggressive periodontitis: a 1-year double-blinded, placebo-controlled, randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2012; 39(10): 955 – 961. doi: 10.1111/j.1600-051X.2012.01932.x

56. Kligler B, Cohrssen A. Probiotics. Am Fam Physician. 2008 Nov 1;78(9):1073 – 1078.

57. Borriello SP, Hammes WP, Holzapfel W, Marteau P, Schrezenmeir J, Vaara M, Valtonen V. Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria. Clin Infect Dis. 2003; 36(6): 775 – 780. doi: 10.1086/368080

58. Khalighi A, Behdani R, Kouhestani S. Probiotics: A comprehensive review of their classification, mode of action and role. In: Rao V, Rao LG. Human nutrition, probiotics and prebiotics in human nutrition and health. 1. vydání. Rijeka: IntechOpen; 2016, 19 – 40.

59. Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH, Hassell TM. Attachment loss II—Bone resorption. In: Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH, Hassell TM. Color atlas of dental medicine: Periodontology. 3. vydání. Stuttgart, New York: Thieme; 2014, 61.