Popis klinického stavu

Pacientka přichází na vstupní vyšetření se žádostí o estetickou rekonstrukci horních frontálních zubů. Před několika lety absolvovala ortodontickou léčbu a z důvodu demineralizací došlo ke zhotovení fotokompozitních fazet. Subjektivně pacientku trápí vzhled, barva a citlivost předních zubů. Objektivně jsou přítomny selhávající fotokompozitní fazety v rozsahu zubů 13 – 23 s dyskolorovanými okraji a sekundárními kazy. Další kazy jsou přítomny na zubech 16, 26, 37, 36 a 46.

Postup ošetření

Obr. 1: Portrétové fotografie zhotovené při vstupním vyšetření. Zleva klidová poloha dolní čelisti, mírný úsměv a maximální úsměv. Klidová poloha je důležitá pro určení pozice horního řezákového bodu.

Obr. 2: Maximální interkuspidace.

Obr. 3: Stav horních zubů před rekonstrukcí. Patrné nevyhovující fotokompozitní dostavby, demineralizace a kazy.

Obr. 4: Maximální interkuspidace pravá strana.

Obr. 5: Maximální interkuspidace levá strana.

Obr. 6: Digitální plánování úsměvu pacientky tzv. set-up zubů. Spojením 2D portrétové fotografie v úsměvu a 3D intraorálního skenu zubů. Následný 3D tištěný model zubů nám slouží v dalších léčebných fázích ke zhotovení mock-upu, silikonových redukčních klíčů pro kontrolu preparace a razidlového provizoria.

Obr. 7: Pacientkou odsouhlasený návrh tvaru zubů (vlevo) se téměř shoduje s návrhem definitivních fazet (vpravo).

Obr. 8: Fotografie úsměvu před ošetřením. Po dohodě s pacientkou a nácviku správné orální hygieny bylo nejprve provedeno konzervační ošetření distálních zubů, až poté jsme přistoupili k estetické rekonstrukci frontálního úseku.

Obr. 9: Mock-up v ústech pacientky, který sloužil ke kontrole estetických parametrů, tvaru a délky zubů. Zároveň byl použit jako šablona pro preparaci zubů. Vzhledem k rozsáhlým demineralizacím a vysokým estetickým nárokům pacientky byla pro rekonstrukci zvolena lithium disilikátová keramika.

Obr. 10: Mock-up zhotovený z bis-akrylátu pomocí razidla ze silikonu.

Obr. 11: Kalibrovaná preparace přes mock-up, tak aby byly zachovány tvrdé zubní tkáně.

Obr. 12: Silikonový klíč sloužící ke kontrole dostatečné redukce pro budoucí protetickou práci.

Obr. 13: Preparace ve sklovině s jasně ukončenou preparační linií.

Obr. 14: Preparace ve sklovině s jasně ukončenou preparační linií.

Obr. 15: Po preparaci jsme zhotovili provizorní fazety z bis-akrylátu za pomoci bodového leptání kyselinou ortofosforečnou (spot etch) a aplikace malého množství univerzálního adhezivního systému. Provizorní fazety jsme již nesundávali, hrozilo by jejich prasknutí, a naopak jsme využili vlastnosti bis-akrylátové pryskyřice, která při tuhnutí kontrahuje (shrink to fit).

Obr. 16: Lithium disilikátové fazety na sádrovém modelu.

Obr. 17: Lithium disilikátové fazety.

Obr. 18: Adhezivní fixace fazet za použití kofferdamu, ke kvalitní retrakci gingivy je vhodné použít spony č. B4.

Obr. 19: Adhezivní fixace fazet za použití kofferdamu, ke kvalitní retrakci gingivy je vhodné použít spony č. B4.

Obr. 20: Stav 14 dní po fixaci.

Obr. 21: Fotografie úsměvu po ošetření. Prodloužené zuby směrem incizálním kopírují průběh dolního rtu a spolu s dodržením pravidla high-low-high vytvářejí harmonický úsměv.

Obr. 22: Závěrečné fotografie ukazují skvělou integraci keramických fazet, neviditelné přechody zub-keramika a zdravou gingivu.

Obr. 23: Závěrečné fotografie ukazují skvělou integraci keramických fazet, neviditelné přechody zub-keramika a zdravou gingivu.

Obr. 24: Portrétové fotografie po ošetření. Zleva klidová poloha dolní čelisti, mírný úsměv a maximální úsměv.

Obr. 25 a obr. 26: Intraorální RTG snímky. Před léčbou (vlevo), po léčbě (vpravo).

Závěr

Moderní digitální technologie nám v dnešní době umožňují výrazné usnadnění plánovacího protokolu, kdy jsme pomocí 2D portrétové fotografie a intraorálního skenu schopni vytvořit návrh úsměvu a set-up zubů. Tento postup nám umožňuje tvarovou shodu výsledné práce a digitálního návrhu a oproti analogovému postupu výrazně šetří čas zubního technika, případně designera. Zároveň se velice usnadňuje komunikace mezi technikem a lékařem, kteří spolu mohou návrh digitálně sdílet a upravovat požadované parametry (např. délka, tvar a postavení zubů). Estetická analýza a návrh úsměvu by měla být nedílnou součástí rozsáhlejších prací ve frontálním úseku. Nejen z důvodu minimální invazivity ošetření, ale také z důvodu informovanosti pacienta, který má jasnou představu o tom, jak bude finální práce vypadat.

Poznámky:

• Práce byla prezentována v rámci soutěže ČADE v roce 2023 a vyhrála 1. místo v kategorii Rozsáhlá estetická rekonstrukce.
• Pacientka poskytla písemný souhlas s publikací fotografií.

Poděkování: Za realizaci a fotodokumentaci laboratorní fáze děkuji zubnímu technikovi Jakubovi Exnerovi.

Z praxe pro praxi
Ukažte svoji práci nejen na Facebooku, ale také v seriálu LKS

Hlavním obsahem seriálu jsou postřehy, nápady, pozitivní i negativní výsledky práce vyjadřované zkratkou hlavně pomocí fotografické dokumentace, která vydá za tisíc slov.

S přípravou kazuistiky pro časopis LKS vám rád pomůže náš pracovní tým zastoupený MUDr. Zdeňkem Polednou, MDDr. Jonášem Celerýnem a Mgr. Věrou Tautovou, DiS.

Máte-li dobrou fotodokumentaci k zajímavému případu, podělte se o něj a kontaktujte redakci na adrese: tautova@dent.cz

Obrazová dokumentace