Popis klinického stavu

Žena, 38 let, byla odeslána na naše pracoviště s frakturou zubu 11 (obr. 1, obr. 2). Zub byl již dříve rekonstruován korunkou a opakovaně endodonticky ošetřen. Pacientka uváděla časté uvolňování korunky u zubu 11, jehož příčinou byla nedostatečná retence a rezistence.

Po klinické rozvaze a radiologickém (3D CBCT) vyšetření jsme se rozhodli nahradit zub implantátem s využitím techniky „socket shield“ (tj. technika s využitím zachování vestibulární části kořene).

Rekonstrukce kostní a měkké tkáně po extrakci zubu může být technicky a časově náročná, zejména pokud byl zub extrahován nešetrným způsobem, popř. pokud v místě probíhal dlouhodobý chronický zánět a došlo k velkým ztrátám kostního objemu. Na základě literatury víme, že můžeme očekávat 29 – 63 % horizontální ztráty kosti a 11 – 22 % vertikální ztráty kosti v prvních 6 měsících po extrakci zubu. Máme tedy velmi jasnou představu o tom, co se děje po extrakci zubu a jak velká může být ztráta kosti. Pro obnovu původního tvaru alveolárního výběžku často potřebujeme augmentaci kosti a měkkých tkání, dlouhou dobu hojení a konečné výsledky nemusí být uspokojivé.

Předložená kazuistika je ukázkou předvídatelné techniky imediátní implantace s ponecháním vestibulární části kořene zubu, která vede k zachování původního objemu alveolárních tkání a následně k žádoucímu vysoce estetickému a funkčnímu výsledku.

Postup ošetření

Obr. 1, Obr. 2: Preoperační fotografie znázorňující extrémně destruovanou korunkovou část zubu 11, která neumožňovala dostatečnou retenci a rezistenci pro korunkovou náhradu.

Obr. 3: Pokud plánujeme implantaci v oblasti frontálního úseku, je v dnešní době nemožné si to představit bez digitálního plánování, které zajistí přesnou polohu implantátu ve všech třech rozměrech. V případě naší pacientky plánujeme 3D pozici implantátu MegaGen AnyRidge 4 x 13 mm. Koronálně-apikální pozice by měla být 4 mm pod plánovanou pozicí marginální gingivy. Pro řízenou implantaci bude použita šablona zhotovená na 3D tiskárně.

Obr. 4, Obr. 5: První fází přípravy shieldu je dekoronace zubu ekvigingiválně. Dále pokračujeme preparací v oblasti kořenového kanálku, pro kterou můžeme použít preparační nástroj Gates Glidden, a s použitím dlouhé kořenové frézky následně rozdělíme kořen ve směru meziodistálním. V následujícím kroku dojde k odstranění palatinální části kořene. Poslední fází této techniky je koronální úprava shieldu. Měl by být preparován na hranici kosti a koronální 2 mm jsou ztenčeny velkým kulatým diamantovým brouskem. Tím vzniká vnitřní úhel, díky kterému vytvoříme dostatečný prostor pro správný emergence profil jak provizorní, tak finální korunky (obr. 4 zachycuje bukální pohled po částečné extrakci zubu, obr. 5 okluzální pohled na preparaci shieldu).

Obr. 6: Po přípravě shieldu byl pomocí řízené implantace zaveden implantát MegaGen AnyRidge přesně podle plánovaného postavení s primární stabilitou kolem 45 NCm. Vzhledem k tomu, že mezera mezi implantátem a shieldem byla větší než 2 mm, rozhodli jsme se tuto oblast vyplnit kostním xenograftem – Geistlich Bio-Oss.

Obr. 7, Obr. 8: Po implantaci jsme vytvořili provizorní korunku, která musí přesně respektovat pravidla správného tvaru, což znamená vytvoření kritické a subkritické oblasti. Provizorní korunka byla dotažena na 35 Ncm. Pacientka se dostavila na kontrolu po 2 týdnech. Po 4 měsících byla korunka a pozice implantátu naskenována pro finální celokeramickou korunku. Je velmi důležité pořídit sken jak provizorní korunky v ústech, tak subgingiválního profilu korunky. Díky těmto informacím je zubní technik schopen vytvořit korunku s identickým profilem, jaký byl u korunky provizorní.

Obr. 9: Provizorní korunka bezprostředně po odevzdání.

Obr. 10: Provizorní korunka při kontrole po 2 týdnech.

Obr. 11: Stabilita tkání 4 měsíce po výkonu.

Obr. 12: Okluzální pohled – lze vidět integrované částice kostního xenograftu.

Obr. 13, Obr. 14: Dva týdny po skenování jsme odevzdali finální fazetovanou, zirkonovou korunku s individuálním abutmentem. Důležité je, jak víme ze studií, že subgingivální část korunky musí být z vysoce leštěné, nefazetované zirkoničité keramiky.

Obr. 15, Obr. 16: Jak můžeme vidět na závěrečných fotografiích, díky imediátní implantaci a technice s využitím zachování vestibulární části kořene můžeme dosáhnout dokonalé stability měkkých tkání a přirozeně vypadající korunky se správným gingiválním a subgingiválním profilem.

Obr. 17, Obr. 18, Obr. 19: Informace o úspěchu ošetření dokládá výstupní rentgen (obr. 17 – po zavedení implantátu, obr. 18 – po odevzdání korunky), případně postoperační CBCT (obr. 19). Můžeme pozorovat stabilitu kosti i ponechané vestibulární části kořene (shield) kolem implantátu.

Obr. 20, Obr. 21: Integrace finální korunky.

Závěr

Pacienti dnes očekávají vysoce estetické, přitom přirozeně vypadající výsledky ošetření. Není překvapením, že dávají přednost postupům, které nevyžadují opakované chirurgické zásahy a dlouhodobé hojení, nebo dlouhé čekání na finální protetiku. Samozřejmě to platí i pro tak specifickou práci, jakou je rekonstrukce jednotlivého zubu ve frontálním úseku pomocí implantátu. Cílem kazuistiky bylo vyzdvihnout metody, které nám umožňují zachovat původní tkáňovou architekturu i při tak citlivém zákroku, jakým je okamžitá implantace v exponované estetické oblasti, a to pouze pomocí jednoho chirurgického výkonu.

Z praxe pro praxi
Ukažte svoji práci nejen na Facebooku, ale také v seriálu LKS

Hlavním obsahem seriálu jsou postřehy, nápady, pozitivní i negativní výsledky práce vyjadřované zkratkou hlavně pomocí fotografické dokumentace, která vydá za tisíc slov.

S přípravou kazuistiky pro časopis LKS vám rád pomůže náš pracovní tým zastoupený MUDr. Zdeňkem Polednou, MDDr. Jonášem Celerýnem a Mgr. Věrou Tautovou, DiS.

Máte-li dobrou fotodokumentaci k zajímavému případu, podělte se o něj a kontaktujte redakci na adrese:
tautova@dent.cz

Obrazová dokumentace