Z praxe pro praxi: Injektážní technika jako dlouhodobě provizorní řešení při zvyšování VDO

Popis klinického stavu

V lednu 2023 se na naši ordinaci obrátil 60letý pacient s požadavkem na dostavbu abradovaných dolních řezáků. Jeho přáním bylo co nejrychlejší řešení, pokud možno bez broušení stávajících zubů a chirurgie. Ortodontickou léčbu zásadně odmítal.

Pacient byl bez významnější osobní anamnézy. V roce 2012 prošel parodontologickou léčbou. Stav parodontu byl uspokojivý – index plaku 0, sondáž do 3 mm bez krvácení. Pouze u zubu 16 byla bodová sondáž 11 mm, což ukazovalo na vertikální frakturu zubu, která byla následně klinicky ověřena po odvrtání původní výplně. Při radiologickém vyšetření byla také nalezena rozsáhlá externí cervikální invazivní resorpce zasahující do furkace zubu 46. Po konzultaci se specialistou byl i tento zub určen k extrakci. Vzhledem k dentoalveolární kompenzaci bylo jasné, že bez ortodontické léčby nebude možné dostavit pouze abradované frontální zuby a bude nutné zvýšit výšku skusu (vertical dimension of occlusion, dále jen VDO). V rámci příprav bylo u pacienta provedeno reendodontické ošetření zubu 36 a domácí bělení. Do míst zubů 16 a 46 byly zavedeny implantáty.

Postup ošetření

Obr. 1: Počáteční stav – portrétová fotografie pacienta. Na základě fotodokumentace a otisků byl zhotoven digitální návrh a následně kontrolní mock-up. Vzhledem k relativně nízké linii úsměvu a neochotě pacienta podstoupit další chirurgický výkon jsme neprodlužovali zuby 11 a 21, ač by to z estetického hlediska bylo žádoucí.

Obr. 2: Počáteční stav – horní řezáky.

Obr. 3: Počáteční stav – dolní řezáky.

Obr. 4, Obr. 5: Na základě schváleného mock-upu zubní technik vytiskl 2 modely každé čelisti. Jeden s definitivním wax-upem (obr. 4) a druhý s „polovičním”, kde byl dostavěn pouze každý druhý zub (obr. 5). Poloviční model mi umožnil injikovat s minimem přebytků a výrazně tak urychlil ošetření.

Obr. 6: Silikonový klíč pro injektáž z materiálu GC Exaclear vyrobený zubním technikem na modelech, navíc zpevněný pomocí termoplastické fólie Erkodur o tloušťce 2 mm. Pro přípravu otvorů k injektáži preferuji použití kanyly, kterou čistě proříznu silikon. Možné je i použití diamantového brousku, což ovšem vede k zaprášení klíče.

Obr. 7: Před samotnou injektáží jsem zuby obarvil detektorem plaku Mira-2-ton pro odhalení zbytků plaku a opískoval 50 µm Al2O3.

Obr. 8: Sousední zuby jsem překryl 0,1mm teflonovou páskou, která posloužila jako izolant a umožnila snazší odstranění přebytků.

Obr. 9: Pro injektáž jsem použil materiál GC G-aenial Universal Injectable odstín A2, u špičáků odstín A3. Kanylu se snažíme dostat co nejvíce cervikálně a postupně ji vysouvat tak, aby nevznikaly bubliny. Druhou rukou přitom držíme klíč přesně dosazený v pozici. Polymerujeme dvakrát 10 s v režimu „high“ a následně po opatrném sejmutí silikonového klíče dopolymerujeme v režimu „standard“. Před injektáží dalších zubů je kritické dobře odstranit přebytky, které by mohly bránit v přesném dosazení klíče. K tomuto účelu používám 12C skalpel, Sof-Lex disky, lešticí pásky a dokončovací nástroje.

Obr. 10, Obr. 11: Po rekonstrukci všech zubů technikou injektáže byla provedena jen lehká úprava artikulace a základní leštění.

Obr. 12: Při další návštěvě bylo provedeno finální doleštění a zhotovena přímá kompozitní overlej na zub 36. V následující návštěvě jsme otiskovali na zirkonové korunky na implantáty v místech zubů 16, 46.

Obr. 13: Výsledná zirkonová korunka pro implantát v místě zubu 16.

Obr. 14: Na první kontrole po 3 měsících byly dostavby lehce pigmentovány, pravděpodobně vlivem používání ústní vody s chlorhexidinem po výkonu. Gingiva již byla zhojena. Fotografie zachycuje finální výsledek po vyleštění pigmentací.

Obr. 15, Obr. 16: Kontrolní levý a pravý bite-wing snímek 3 měsíce po ošetření.

Obr. 17, Obr. 18: Finální portrét en face a tzv. společenský portrét.

Závěr

Celková rekonstrukce chrupu nepřímými protetickými pracemi je ekonomicky velmi náročná varianta, která může být pro množství pacientů finančně nedosažitelná. Injektážní technika je minimálně invazivní alternativou, která pacientovi umožní odložit nutnost protetické rekonstrukce a finančně se na ni připravit.

Pacient je u rekonstrukcí zhotovovaných injektážní technikou poučen o nutnosti používání ochranné dlahy, ačkoli „chipping“ není při správné indikaci techniky a dobré artikulaci chrupu častý a případně je snadno opravitelný kompozitní dostavbou.

Z praxe pro praxi
Ukažte svoji práci nejen na Facebooku, ale také v seriálu LKS

Hlavním obsahem seriálu jsou postřehy, nápady, pozitivní i negativní výsledky práce vyjadřované zkratkou hlavně pomocí fotografické dokumentace, která vydá za tisíc slov.

S přípravou kazuistiky pro časopis LKS vám rád pomůže náš pracovní tým zastoupený MUDr. Zdeňkem Polednou, MDDr. Jonášem Celerýnem a Mgr. Věrou Tautovou, DiS.