Popis klinického stavu

Oddělení endodontického nástroje představuje komplikaci, která může výrazně ovlivnit prognózu ošetření. K selhání NiTi nástrojů dochází nejčastěji dvěma způsoby – torzí nebo cyklickou únavou, případně kombinací obou. Předložená kazuistika představuje oddělení NiTi nástroje s nízkým kónusem (4 %) o délce 7,5 mm ve střední třetině meziobukálního kanálku dolního moláru. Příčinou bylo ostré zakřivení kanálku a kumulativní ohybová únava materiálu. Dlouhý fragment indikuje únavový lom.

Pacientka ročník 1986, celkově zdravá, byla referována do mojí ordinace k odstranění odděleného nástroje u zubu 46. Zub byl poklepově i palpačně nebolestivý, pohyblivost v normě, parodontální vyšetření ukázalo hloubku sondáže do 3 milimetrů a negativní krvácení při sondáži (BOP-). CBCT vyšetření ukázalo 7,5 mm dlouhý NiTi fragment (konicita 4 %) zaseknutý ve střední třetině meziobukálního kanálku v ostrém lingválním zakřivení. NiTi rotační nástroje čelí vyššímu riziku lomu hlavně v silně zahnutých kanálcích. CBCT rovněž ozřejmila typickou piškotovitou morfologii kořene a sbíhavost meziobukálního a meziolingválního kanálku několik milimetrů před apexem, což zásadně ovlivnilo volbu přístupu pro miniinvazivní postup.

Postup ošetření

Obr. 1: Rentgenový snímek z vyšetření výchozí situace s odděleným nástrojem v zubu 46.

Obr. 2, obr. 3: Pro odstranění odděleného nástroje jsem za použití CBCT stanovil komplexní plán s využitím kombinace ultrazvukových a rotačních nástrojů. Při takovéto délce v zakřiveném kanálku je nástroj obtížně odstranitelný.

Obr. 4: Naplánoval jsem rozdělení nástroje na dvě části a nejprve jsem tedy pomocí ultrazvuku odstranil koronální část fragmentu. Tohoto efektu jsem dosáhl ultrazvukovou aktivací bez chlazení při vyšším výkonu, kdy přehřátí nástroje vedlo k jeho sekundárnímu lomu. Podařilo se mi tak zkrátit fragment ze 7,5 mm na přívětivější délku 4 mm – viz kontrolní RTG snímek po odstranění koronální části fragmentu.

Obr. 5: V další fázi jsem provedl bypass zbývající části fragmentu pomocí ručního nástroje C-pilot 10 (VDW). Po úspěšném bypassu jsem přistoupil k použití rotačního nástroje HyFlex EDM 10/.05 (Colténe) při 1000 otáčkách za minutu. Pokračoval jsem s dalšími nástroji s kónusem 4 % při 500 otáčkách za minutu. Instrumentaci jsem ukončil nástrojem 30/04. Kompletní instrumentárium na fotografii.

Obr. 6, obr. 7: Poté jsem použil ultrazvuk spolu s nástrojem U-File (NSK) (obr. 6) k dalšímu rozvolnění odděleného nástroje a jeho uvolnění do prostoru kanálku. Pro finální odstranění jsem pak použil nástroj XP Endo Shaper (FKD) (obr. 7) při 2500 otáčkách (nebo i vyšší pro snížení torze) s krátkými apiko-koronálními pohyby. Tento nástroj volím zejména v případech, kdy není místo pro zavedení smyčky, a je ideální pro zakřivení kanálků >30°, kde jinak vzrůstá riziko fraktury nástroje. Následovaly krátké tahy (3 – 5 mm) nahoru a dolů podél vnitřní stěny. Při těchto manipulacích došlo ke koronálnímu posunu fragmentu a jeho úspěšnému odstranění z kanálku.

Obr. 8: Oddělené fragmenty nástroje o celkové délce 7,5 mm.

Obr. 9: Během celého endodontického ošetření byl jako irigační médium použit chlornan sodný. Po odstranění odděleného nástroje jsem přistoupil k finálnímu opracování na velikost 30/09 a kanálek následně zaplnil pomocí kalciumsilikátového sealeru a gutaperči s vertikální kondenzací – viz kontrolní RTG snímek po plnění.

Obr. 10: Kontrola hojení na RTG snímku po 6 měsících od ošetření.

Obr. 11, obr. 12: Preparace na overlej (obr. 11) a finální overlej (obr. 12) zhotovená z keramiky IPS e.max (Ivoclar Vivadent).

Obr. 13: Kontrolní RTG vyšetření po nacementování overleje.

Obr. 14, obr. 15: Porovnáním kontrolního snímku po cementování, přibližně 8 měsíců po plnění (obr. 14), s nejnovějším snímkem z roku 2025 (obr. 15) je patrné distální hojení a vymizení původního nálezu.

Závěr

Kazuistika demonstruje odstranění odděleného nástroje z kořenového kanálku dolního moláru pomocí kombinované techniky. Klíčovými faktory byly diagnostika s využitím CBCT, správná volba nástrojů a technik pro jednotlivé fáze ošetření a systematický přístup k řešení komplikace.

Pro odstranění odděleného nástroje byla využita kombinace ultrazvukové instrumentace v suchém i vlhkém prostředí, bypassu fragmentu pomocí ručních nástrojů a následného rozšíření kanálku pomocí rotačních nástrojů. Finální fáze odstranění byla provedena pomocí nástroje XP Shaper (FKD), který umožnil koronální posun fragmentu a jeho úspěšné odstranění.

Tento případ zdůrazňuje význam CBCT vyšetření při diagnostice oddělených nástrojů, zejména v případech, kdy klasický rentgenový snímek neposkytuje dostatečné informace o skutečném průběhu kořenového kanálku ve vestibulo-orálním směru. Zároveň poukazuje na důležitost volby vhodných technik při odstranění v závislosti na konkrétní klinické situaci.

Z praxe pro praxi
Ukažte svoji práci nejen na Facebooku, ale také v seriálu LKS

Hlavním obsahem seriálu jsou postřehy, nápady, pozitivní i negativní výsledky práce vyjadřované zkratkou hlavně pomocí fotografické dokumentace, která vydá za tisíc slov.

S přípravou kazuistiky pro časopis LKS vám rád pomůže náš pracovní tým zastoupený MUDr. Zdeňkem Polednou, MDDr. Jonášem Celerýnem a Mgr. Věrou Tautovou, DiS.

Máte-li dobrou fotodokumentaci k zajímavému případu, podělte se o něj a kontaktujte redakci na adrese: tautova@dent.cz

Obrazová dokumentace