Popis klinického stavu

Pacient, 42 let, celkově zdravý, navštívil naši ordinaci s žádostí o konzultaci týkající se zubu 17. Předchozí vyšetření na jiném pracovišti odhalilo podezření na externí cervikální resorpci (ECR) s nejasnou prognózou a doporučením extrakce zubu. Pacient však projevil zájem o alternativní možnosti terapie, které by nezahrnovaly implantologické řešení.

Klinické vyšetření zubů prokázalo, že zub 17 je na poklep nebolestivý, bez známek viklavosti či patologického nálezu při palpaci. Parodontologické vyšetření ukázalo hloubku parodontálních chobotů do 3 mm, přičemž krvácivost při sondáži (BOP) byla negativní. Zub reagoval pozitivně na test vitality.

Cílem ošetření bylo minimalizovat rizikové následky chemické intervence při použití kyseliny trichloroctové, která může způsobit chemické popáleniny a vyvolat zánět okolních periodontálních tkání. Využili jsme proto alternativního postupu za použití operačního mikroskopu, a tím jsme minimalizovali nutnost agresivní chemické intervence. Pro rekonstrukci krčkového defektu jsme zvolili TotalFill BC RRM Fast-Set Putty 0,3 g (FKG), materiál na bázi CaSi03 s rychlým vytvrzením (přibližně 20 minut). Tento materiál vyniká odolností vůči vymývání, a to je pro úspěšnou opravu resorpčních defektů zásadní. TotalFill BC RRM Fast-Set Putty vykazuje lepší přilnavost k dentinu ve srovnání s konvenčním MTA a nezpůsobuje nežádoucí zabarvení zubních tkání. Kalciumsilikáty mají podle všeho významný potenciál v regenerativní stomatologii, neboť podporují obnovu cementu, periodontálního vazu a kosti díky schopnosti stimulovat buněčnou proliferaci a mineralizaci tkání. Při jejich použití nedochází k narušení suprakrestální tkáně (dříve označované jako biologická šířka), což je klíčové pro dlouhodobé zdraví parodontu. Díky své schopnosti chemicky se vázat na zubní tkáň a expanzi při tuhnutí poskytují tyto materiály vynikající utěsnění a umožňují zachovat a efektivně ošetřit i zuby s jinak nepříznivou prognózou.

Postup ošetření

Obr. 1: Počáteční rentgenový snímek zubu 17 s podezřením na externí cervikální resorpci (ECR), klasifikace dle Heithersaye II. třídy.

Obr. 2, obr. 3, obr. 4: Pro přesnou diagnostiku jsme využili CBCT vyšetření a klasifikaci dle Patela, která hodnotí apiko-koronální rozsah léze, obvodové šíření a blízkost kořenovému kanálku. Na základě tohoto vyšetření bylo zjištěno, že se jedná o rozsah léze třídy 1 AP, tedy výšku léze na úrovni cementosklovinné hranice, přičemž obvod léze je menší než 90 stupňů a léze zasahuje do blízkosti dřeňové dutiny. Toto 3D zobrazení poskytlo klíčové informace, jakými jsou přesná lokalizace a rozsah léze, které byly základem pro správné sestavení léčebného plánu. Na základě komplexního vyšetření jsme doporučili externí rekonstrukci bez endodontického ošetření, využívající inovativní „sendvičovou techniku“. Tato metoda kombinuje použití kalciumsilikátového cementu a kompozitní výplně, což představuje šetrný a efektivní přístup k léčbě ECR.

Obr. 5, obr. 6: Příprava a čištění zahrnovaly odstranění resorptivní tkáně pomocí vysokofrekvenčního proudu, použití air-flow s erythritolem k dočištění povrchu a opláchnutí oblasti fyziologickým roztokem. Následovalo umístění kovové matrice a klínku pro zajištění pracovního pole a prevenci kontaminace.

Obr. 7: V další fázi byl pomocí MTA bloku a pluggeru nanesen kalciumsilikátový materiál TotalFill BC RRM Fast-Set Putty a vytvarován tak, aby poskytoval adekvátní základ pro následující vrstvy výplně.

Obr. 8: Před zhotovením fotokompozitní výplně je nutné nejprve nanést vrstvu pryskyřicí modifikovaného skloionomerního cementu EndoSequence BC Liner (Brasseler), který je optimalizován pro použití s TotalFill BC RRM Fast-Set Putty. Kompozitní výplň byla zhotovena z CLEARFIL MAJESTY ES Flow – Low (Kuraray Noritake Dental Inc.) v odpovídajících odstínech a nahřátého na 68 °C. Kompozit se nanáší ve vrstvách, přičemž se každá vrstva polymeruje dle doporučení výrobce. Po vytvarování v souladu s anatomií rekonstruované oblasti zubu následuje finální polymerace.

Obr. 9: Posledním krokem bylo dokončení výplně zahlazením materiálu červeným a žlutým diamantem, čímž se dosáhlo hladkého a estetického povrchu. Pacient byl poučen o ústní hygieně a nutnosti udržování čistoty v ošetřované oblasti. Kontrolní vyšetření měl pacient plánované po šesti měsících, s cílem posoudit vitalitu zubu a hojení tkání v okolí defektu.

Obr. 10: Kontrola po šesti měsících potvrdila příznivý výsledek léčby bez nežádoucích reakcí okolních tkání.

Závěr

Kazuistika předkládá dokumentovaný konzervativní přístup k léčbě dentálních lézí v oblasti kostního hřebene, kde jsou narušeny suprakrestální připojené tkáně a kde je vhodné využití kalciumsilikátových materiálů.

ECR má multifaktoriální příčinu. Mezi predispoziční faktory patří mezera v dentinovém spojení na cemento-sklovinné hranici. Mezi nejčastější etiologické faktory patří úrazy zubů, ortodontická vada, přetížení zubu nebo chirurgický výkon v okolí zubu.

Zubní dřeň je chráněna vrstvou predentinu, která funguje jako bariéra proti přímé expozici během resorpčních procesů, jako je externí cervikální resorpce (ECR). Predentin, jako nemineralizovaná vrstva o průměrné tloušťce 50 μm, se skládá převážně z kolagenních vláken typu I a další složky klíčové pro jeho mineralizaci. Perikanalikulární resorpci odolná vrstva (PRRS) se skládá převážně z predentinu, má tloušťku kolem 210 μm a brání klastickým buňkám (odontoklastům) napadat kořenový kanálek. Díky nízkému obsahu minerálů se klastické buňky obtížně přichytávají, což chrání vitalitu dřeňové tkáně. Pokročilé resorpční procesy však mohou PRRS narušit, což vede k ohrožení dřeně. Aby se předešlo závažnému poškození, je nezbytné zahájit včasnou léčbu.

V předložené kazuistice minimálně invazivní metoda ošetření umožnila zachování vitality zubu bez nutnosti endodontického ošetření. Kombinace kalciumsilikátového cementu a kompozitního materiálu prokázala výbornou biokompatibilitu a stabilitu ošetření.

Z praxe pro praxi
Ukažte svoji práci nejen na Facebooku, ale také v seriálu LKS

Hlavním obsahem seriálu jsou postřehy, nápady, pozitivní i negativní výsledky práce vyjadřované zkratkou hlavně pomocí fotografické dokumentace, která vydá za tisíc slov.

S přípravou kazuistiky pro časopis LKS vám rád pomůže náš pracovní tým zastoupený MUDr. Zdeňkem Polednou, MDDr. Jonášem Celerýnem a Mgr. Věrou Tautovou, DiS.

Máte-li dobrou fotodokumentaci k zajímavému případu, podělte se o něj a kontaktujte redakci na adrese: tautova@dent.cz

Obrazová dokumentace