Z praxe pro praxi: Rozsáhlá poškození tvrdých zubních tkání

Popis klinického stavu

Konzultaci ohledně problematického stavu svého chrupu počátkem roku 2022 vyhledal v našem zařízení 69letý pacient. Důvodem návštěvy bylo ukončení praxe jeho ošetřující lékařky. Kromě nevyhovujícího vzhledu zubů si pacient stěžoval také na funkční problémy, bolesti v oblastech TMK oboustranně při výraznějším otevírání a zvýšenou citlivost na termické podněty. V anamnéze neuvedl žádné onemocnění, léky trvale neužíval, neuváděl lékovou ani jinou alergii. Je nekuřák, alkohol konzumuje pouze příležitostně.

Při vyšetření jsme zaznamenali nevyhovující dentální hygienu, mezizubní prostory pacient nečistil, dentální hygienu nenavštěvoval. Výrazná ztráta tvrdých zubních tkání v rozsahu celých zubních oblouků vedla k sekundárnímu snížení skusu. To bylo příčinou extrémního namáhání TMK oboustranně a diskomfortu při žvýkání. U mnohých opotřebených zubů v horní čelisti byly patrné prosvítající dřeňové dutiny. V průběhu času došlo ke ztrátě zubu 15, 24, 25. První premolár vpravo nahoře byl výrazně rotovaný.

Při snaze nalézt příčinu opotřebení zubů a sekundárně sníženého skusu jsme cílenými dotazy zjistili u pacienta konzumaci kyselých slazených nápojů, noční zatínání a bruxismus. V rámci konzultace jsme kromě RTG a klinického vyšetření provedli i fotodokumentaci a zhotovili jsme intraorální sken. Z OPG a IO snímků bylo zřejmé, že poškození parodontu je minimální a prognóza zubů je dlouhodobá.

Při koncipování léčebného plánu byla základním požadavkem především rekonstrukce vertikálního rozměru ve vzájemných vztazích mezi zubními oblouky (vertical dimension of occlusion, dále VDO). Pacient si přál ošetření dlouhodobě stabilní, přikláněl se k ošetření celokeramickými korunkami.

Postup ošetření

Obr. 1a, Obr. 1b, Obr. 1c: Fotografie obličeje při vstupním vyšetření; a) mírný úsměv; b) maximální úsměv pacienta; c) klidová poloha horního rtu.

Obr. 2: Maximální interkuspidace.

Obr. 3: Horní čelist před rekonstrukcí.

Obr. 4a, Obr. 4b: Pravá strana (a) a levá strana (b) při maximální interkuspidaci.

Obr. 5: Pohled na okluzi horní čelisti.

Obr. 6: Vstupní OPG. Prvním úkolem byla hygienická příprava a navození správných návyků dentální/orální hygieny. Následovala etapa výměny starých nevyhovujících výplní a endodontické ošetření zubu 14, který projevoval příznaky ireverzibilní pulpitidy. Poté jsme mohli přistoupit k realizaci původního záměru – rekonstrukci vertikálního rozměru. Zaměřili jsme se při tom především na horní čelist, vzhledem k výraznějšímu poškození horního zubního oblouku.

Obr. 7: K vymezení prostoru, ve kterém se bude rekonstrukce provádět, jsme nechali vyrobit 3mm nákusnou dlahu na horní čelist, kterou pacient nosil 3 týdny. Již po několika dnech oznamoval výraznou úlevu v oblasti TMK oboustranně a po 2 týdnech bolesti kloubů zcela odezněly.

Obr. 8: Dále jsme pomocí portrétové fotografie a skenu zhotovili digitální set-up, který jsme si s pacientem odsouhlasili. Následně jsme v jedné návštěvě preparovali zuby 14, 13, 12, 11, 21 a 27 na samostatné korunky a zuby 22, 23, 26 na fixní můstek k náhradě chybějících zubů 24, 25. Preparované zuby jsme naskenovali a sken odeslali do zubní laboratoře ke zhotovení frézovaných kompozitních provizorií. Na fotografii jsou zachyceny nasazené provizorní korunky.

Obr. 9: 3D tištěný model se silikonovým klíčem pro injektážní techniku, pomocí kterého jsme týden po provizorním nasazení korunek, do vymezené VDO, podle wax-upu dostavěli zuby 17 a 16.

Obr. 10: Příprava pro fotokompozitní dostavbu zubu 16.

Obr. 11: Provizorní korunky měl pacient nasazené po dobu 3 měsíců. V průběhu této doby jsme pomocí provizorií upravovali úroveň průběhu zenitu marginální gingivy u horních středních řezáků. U zubu 11 bylo nezbytné provést gingivektomii do úrovně zenitu gingivy zubů 21 a 11 a provizorní korunku jsme v této lokalitě dostavěli flow fotokompozitem.

Obr. 12: Po třech měsících, kdy pacient bezproblémově užíval provizorní náhrady, byl spokojen s jejich tvarem a byl zcela bez obtíží, jsme zhotovili předběžný sken a fotodokumentaci provizorií. Po sejmutí provizorií byla gingiva zhojená a bylo možné pořídit definitivní sken ke zhotovení plánovaných celokeramických korunek na bázi zirkonu (Prettau Zirconia, Zirkonzahn). Na fotografii je okluze horní čelisti po sejmutí provizorních korunek s dostavěnými zuby 16 a 17 do požadované VDO.

Obr. 13: Při první zkoušce keramických náhrad byla patrná jiná morfologie u zubu 11 gingiválně a korunka opticky působila, že je kratší. Proto jsme zaslali korunky zpět do laboratoře k úpravě.

Obr. 14: U druhé zkoušky je patrné, že je korunka zubu 11 naopak gingiválně tvarově předimenzovaná a celkový dojem byl, že je delší.

Obr. 15: Pacientovi i nám se toto tvarování líbilo, a tak v laboratoři navrstvili keramiku na krček u korunky 21. Poté estetika zenitů u horních středních zubů vyhovovala a korunky byly souměrné. V další návštěvě jsme korunky trvale fixovali.

Obr. 16: Finální stav horní čelisti v maximální interkuspidaci 14 dní po fixaci.

Obr. 17: Pohled na okluzi horní čelisti po rekonstrukci.

Obr. 18: Finální stav horní čelisti 14 dní po fixaci.

Obr. 19: Úsměv pacienta po rekonstrukci.

Závěr

U všech pacientů se závažným opotřebením tvrdých zubních tkání a anamnézou bruxismu či zatínání zhotovujeme na noc polyetylénovou nákusnou dlahu (night-guard) a vyžadujeme pravidelné kontroly.

Ke stavu dolního zubního oblouku jsme uplatnili spíše konzervativní přístup a bylo naplánováno domácí bělení dolních frontálních zubů.

Poděkování: Za laboratorní realizaci děkuji zubnímu technikovi Antonínu Skokanovi.

Poznámka: Pacient poskytl písemný souhlas s publikací fotografií.

Z praxe pro praxi
Ukažte svoji práci nejen na Facebooku, ale také v seriálu LKS

Hlavním obsahem seriálu jsou postřehy, nápady, pozitivní i negativní výsledky práce vyjadřované zkratkou hlavně pomocí fotografické dokumentace, která vydá za tisíc slov.

S přípravou kazuistiky pro časopis LKS vám rád pomůže náš pracovní tým zastoupený MUDr. Zdeňkem Polednou, MDDr. Jonášem Celerýnem a Mgr. Věrou Tautovou, DiS.