Záznamy o instruktáži a nácviku technik ústní hygieny patří do zdravotnické dokumentace
Právní poradna
Všem pacientům vždy poctivě ukazuji, jak si mají čistit zuby, a doporučuji jim i používání vhodných kartáčků. Nikam to nepíšu, protože to považuji za samozřejmou součást prohlídky, kterou ve zdravotnické dokumentaci zaznamenávám tak, že zapíšu příslušný kód preventivní prohlídky. Nyní jsem se dostal do sporu s pacientem, který u soudu instruktáž popírá. Může instruktáž dosvědčit zdravotní sestra, která je mým zaměstnancem a na místě byla přítomna?
Svědecká výpověď zaměstnance je samozřejmě přípustná. Je třeba však počítat s tím, že přinejmenším druhá strana sporu bude namítat, že zaměstnanec není a nemůže být objektivní, a i soud bude k takovému důkazu přistupovat obezřetně.
Klíčovým důkazem o tom, která péče byla pacientovi poskytnuta, je zdravotnická dokumentace. Proto je potřeba dbát na její úplnost a průkaznost. Poskytovatel, který má k dispozici řádně vedenou zdravotnickou dokumentaci, má v případném sporu dobrý základ pro svoji obranu.
Praxe, kdy záznam ve zdravotnické dokumentaci o provedené prohlídce obsahuje jen název výkonu a příslušný kód, není správná. Ve zdravotnické dokumentaci je třeba uvést vše, co zubní lékař v rámci prohlídky realizoval a co zjistil. Instruktáž a nácvik orální hygieny, pokud byly provedeny, musí být ve zdravotnické dokumentaci zaznamenány. Jestliže zubní lékař doporučil pacientovi čištění mezizubních prostor, je třeba to uvést do zdravotnické dokumentace včetně toho, který druh pomůcek (mezizubní kartáček, zubní nit) má pacient používat; proběhla-li ukázka či nácvik čištění interdentálních prostor, je třeba zaznamenat i to.
V poslední době přibývá sporů, v nichž pacienti poukazují na to, že nebyli náležitě informováni o orální hygieně. Znalci v těchto sporech potvrzují, že instruktáž a nácvik orální hygieny (včetně hygieny mezizubních prostor) jsou nezbytnou součástí primární stomatologické péče. Zubní lékaři, kteří se ve zdravotnické dokumentaci omezí u preventivních prohlídek jen na zápis příslušného kódu (např. 00901 – preventivní prohlídka), pak mají potíže při prokazování, že tuto část péče nezanedbali.
24. 4. 2021
Print: LKS. 2021; 31(4): S68
Autor:
Rubrika:
Téma: