Souhrn: viz LKS, 2016, 26(5): 104 – 109.

Klíčová slova: dítě, zdvojený kondyl, etiologie, faciální anomálie, mandibulární asymetrie, patogeneze, růstová chrupavka

Bifid condyle – etiopathogenesis of this anomaly / Part 2

Review article

Summary: see LKS, 2016, 26(5): 104 – 109.

Key words: child, bifid condyle, aetiology, facial anomaly, mandibular asymmetry, pathogenesis, growth cartilage

Výsledky – Náš přínos k problematice

V první polovině 80. let minulého století jsem hodnotil první výsledky svého sledování týkajícího se zlomenin obličejové kostry u dětí. Zjistil jsem, že existuje reálné nebezpečí poúrazové růstové asymetrie obličeje po zlomenině kloubního výběžku dolní čelisti, zvláště pak v případech, kde došlo k posunutí úlomků. Můj tehdejší nadřízený a učitel prof. MUDr. Jaroslav Komínek, DrSc., podporoval můj zájem o obličejovou chirurgii a jemu vděčím za souhlas a podporu i při řešení dílčího úkolu „Biomechanika obličeje“ v rámci Státního výzkumného úkolu „Biomechanika člověka“. Nejen že mne na tuto složitou problematiku nasměroval, ale též seznámil s prof. MUDr. Emanuelem Vlčkem, DrSc., s kterým jsem navázal velmi plodnou přátelskou spolupráci. Dalším, kdo se ochotně účastnil výzkumu týkajícího se námi pozorované podivuhodné regenerace kloubních výběžků, byl můj učitel anatomie, později i blízký přítel, prof. MUDr. Milan Doskočil, DrSc., na něhož jsem se obrátil s prosbou o konzultaci. Z toho se rychle vyvinula spolupráce výzkumná a jak sám říká: „Pro racionální řešení klinických problémů bylo potřeba podrobněji znát vývoj, histogenézu, růst a biomechaniku mandibuly, podrobněji než bylo popsáno v literatuře. Spolupráce s klinikem si z mé strany vyžádala dost intenzivní výzkum, ústící v řadu morfologických publikací, několik přednášek a nakonec v napsání monografie, do níž jsem přispěl teoretickým oddílem.“

Obdivoval jsem nasazení, s jakým se pustil do řešení problému. Generacemi studentů milovaný anatom a embryolog učinil při svém bádání prioritní nález. V souboru 44 vyšetřovaných dětských dolních čelistí a spodin lebních nalezl další důležitou chrupavku, která byla 100 let považována za nekonstantní a bezvýznamnou, dokonce za víceméně náhodný nález v oblasti úhlu a ramene mandibuly. Tyto tzv. sekundární chrupavky jsou ve skutečnosti zbytky relativně velké chrupavky, která dává vznik větší části ramus mandibulae. Doskočil zjistil, že: „Koncem druhého měsíce nitroděložního života, tj. o něco později než Meckelova chrupavka, se v oblasti budoucího ramene mandibuly objeví sloupeček chrupavky, který je z okolního vaziva obléván kostní tkání, a sám podléhá enchondrální osifikaci, probíhající zdola – od budoucího úhlu čelisti – vzhůru. Tato sekundární chrupavka je tak nahrazována chondrogenní kostí. Nezmizí však celá, osifikace postupuje během konce fetálního a začátku postnatálního období života jen do oblasti budoucího krčku mandibuly. Tam se zastaví a chrupavkové buňky se v prostoru přeorientují tak, že vzhledem k značnému namáhání je chrupavčitá hlavice mandibuly do nově tvořené kosti fixována pruhy chrupavky a vaziva, jež jsou podobné kořenům stromů, nebo kotevním lanům stožáru (obr. 12a). Hranice chrupavka–kost přebírá funkci chrupavky růstové, ze které roste ramus mandibulae do výšky. Po osifikaci hlavičky mandibuly, ke které dochází až po narození, zůstane z ní chrupavčitá destička oddělující hlavičku a rameno mandibuly (obr. 12b). Je všeobecně známo, že chrupavčité destičky, přetrvávající po osifikaci kosti mezi jejich jednotlivými komponentami, fungují jako růstové ploténky – zde zajišťuje růst mandibuly do výšky.“ Doskočil (1987) byl prvním v historii, který vysvětlil, proč má mandibula dětí nápadně dobrou regenerační schopnost (3, 4, 5). „Dlouho do dětského věku existuje v ramus mandibulae chrupavčitý materiál s funkcí růstové chrupavky. V jeho přítomnosti, blízko nejčastějšího lomu, vidíme zdůvodnění, proč se zlomeniny v oblasti krčku nejen dobře hojí, a když dojde k odbourání dislokovaného fragmentu, z materiálu růstové chrupavky v krčku mandibuly se vytvoří hlavice nová, často funkčně překvapivě dobrá. Vzniká tak vlastně nový čelistní kloub. Tento mechanismus nápravy zlomeniny je v těle unikátní. Pokud dojde k rozdrcení růstové chrupavky, může nastat dočasné nebo trvalé zastavení růstu příslušné poloviny mandibuly se všemi důsledky, jako je asymetrie obličeje, často spojená s kloubní ankylózou. Po skončení růstového období života všechny chrupavčité struktury mizí a jsou nahrazeny kostí. Než se tak stane, představují růstové ploténky na kosti místo mechanicky nejméně odolné. Zkušenosti s dobrou regenerační schopností dětské mandibuly odpovídají beze zbytku i výsledkům experimentů, kdy u opic došlo po kondylektomiích prakticky k dokonalé regeneraci hlavičky mandibuly.“

Dosavadní nálezy zdvojených hlavic můžeme roztřídit do několika skupin. Do první skupiny lze zařadit nálezy s různě hlubokou rýhou, mající původ v porušené osifikaci, ale můžeme i uvažovat o zhojeném neúplném rozlomení hlavice. Dále jde o ty případy, kdy hlavice je úplně rozlomena a jedna její část překrývá druhou, případné trauma je potvrzeno, nebo naopak. Například jde o práce Farmanda u 45letého muže (27), Formana se Smithem s nálezy u dvou dospělých mužů, zjištěné při náhodném snímkování (28), či Kima (1983) u 36letého muže s přihojenou sesunutou hlavicí na přední části kloubního krčku, podobně i u Tannera (11) (obr. 3a, viz LKS č. 5/2016), kde odlomené části obou hlavic se symetricky přihojily v oblasti krčku, stejně tak u našeho 34letého pacienta, který v dětství spadl na obličej. Anteroposteriorní postavení je patrné vpravo, vlevo se úlomek sesunul do oblasti krčku (obr. 13). Nepoznané rozlomení hlavice u 16letého chlapce přinesl časopis LKS (č. 4/2013, str. 90 – 91). Do další skupiny lze zařadit úrazy u dětí, kde většinou jde o nerozpoznané zlomeniny, které se později projeví zdvojením hlavice s kloubní ankylózou a asymetrií obličeje. Práce Stadnického je jasným důkazem, kdy rodiče vyloučili možnost jakéhokoli zranění či chirurgického zákroku u své tříleté dcery. A na další otázku jak probíhal porod, zněla odpověď: šlo o porod kleštěmi (29). Oproti tomu Thomason s Yusufem v roce 1986 poznamenávají, že z dosud popsaných 28 případů zdvojení jich bylo 6 u žijících osob (30). Sami pak uvádějí dívku, která ve svých čtrnácti měsících upadla a utrpěla vysokou zlomeninu levé hlavice, zatímco pravý kondyl byl dislokován anteriorně, nález doplňovala lomná linie v oblasti symfýzy. Léčena byla konzervativně. Teprve v 5 letech byla pozorována asymetrie pravé tváře.

Dostáváme se k hlavním dvěma skupinám, které jsou doposud nevyjasněnou anomálií odborné literatury a bývají označovány jako pravý BMC.

Patří sem ty nálezy, kde hlavice je rozdělena na dvě části: ventrální a dorzální (anteroposteriorní). Ze zkušeností se zlomeninami u dětí soudím, že v některých případech jde o následek úrazu, kde došlo k anteriorní dislokaci kondylu před kloubní hrbolek. Další část narostla druhotně a je orientována do původní jamky (obr. 14a). Klasickým příkladem je práce Gulatiho a kol., kteří referují o 32letém muži, který rok předtím utrpěl zlomeninu těla mandibuly a od té doby má trvalé bolesti při žvýkaní a obtížně otvírá ústa (10). CT vyšetření odhalilo původně nerozpoznanou zlomeninu v podobě zdvojeného kondylu na pravé straně, kde odlomená část je umístěna před hrbolkem, druhá směřuje do kloubní jamky (obr. 14b), (obr. 14c). Tento typ anomálie nalézáme i v Hrdličkově kolekci, a to na kloubní hlavici ženy čínského původu (No. 364, 458), rozdělené na dvě části s 2,5 mm hlubokým zářezem. Na přední polovině pravé hlavice je uprostřed mělká jamka, která koresponduje s vypouklou přední hranou kloubního hrbolku ženiny lebky (obr. 15a). Obdobný nález anteroposteriorního rozdělení je i u další čínské ženy (No. 364, 458) (obr. 15b).

Do druhé, daleko početněji referované skupiny patří případy, které z větší části uvedl Hrdlička, a kde naopak je hlavice z frontálního pohledu rozdělena různě hlubokou rýhou na dvě části: laterální a mediální. Jedná se o anomálii, která je nám známa z dlouhodobého sledování zlomenin obličejového skeletu u dětí a kterou vysvětlujeme následovně (obr. 16a). Dříve než v místě odlomení naroste chybějící část kloubního výběžku, většinou mediálně skloněného (někdy i více jak 90°), zpomalí se růst příslušné poloviny dolní čelisti, takže vznikne zcela typická poúrazová asymetrie mandibuly, která je patrná i z obrázků převzatých od Hrdličky (obr. 16b), (obr. 16c), a dokládá, že jde o následek z dětství (31 – 33). Proto je bezpodmínečné nutné zobrazit i bradovou část. U drtivé většiny z obrazových doprovodů prostudovaných prací jsem se s tím nesetkal.

Ke zdvojení hlavice dojde tehdy, kdy schopnost růstové chrupavky v místě kondylárního krčku převáží nad remodelačními pochody (proces resorpce a apozice), takže dojde k vytvoření sekundárního kloubního výběžku dříve, než se dislokovaný výběžek stačí napřímit do původního postavení. Při kontaktu s lební spodinou vznikne další kloubní jamka. Ztrátou kloubní integrity (vztah kondyl–kloubní jamka) dojde k poruše geometrie mandibuly a k atrofii žvýkacích svalů postižené strany, která přestala být zatěžována kousáním a žvýkáním. Nejprve z důvodu bolesti, později již ze zvyku. Prokázali jsme, že funkční odlehčení poraněné strany zde hraje velmi podstatnou roli. Biomechanické modelování ukázalo pravý opak, původně poraněnou stranu je nutné dynamicky přetěžovat (33).

Podobná situace nastane, když se dislokovaný kloubní výběžek, následkem ztráty kostního kontaktu a výživy, resorbuje. Po několika měsících dochází k nárůstu nového, sekundárního kondylu, který je kratší, má deformovanou hlavici s oploštěnou kloubní ploškou, s okrajem vytaženým do hrany. Další rozdíl je v krátkém rameni čelisti, které postrádá obvyklé laterální vyhnutí. Průběžně se přizpůsobuje i kloubní jamka, což směřuje k obnovení integrity čelistního kloubu. V tomto období pozorujeme při maximálním otevření úst různě výrazné uchylování čelisti k původně poraněné straně. Jde o porušenou neuromuskulární rovnováhu jednak na podkladě postupné atrofie obou pterygoidních svalů (později i dalších svalů žvýkacího aparátu), jednak změnou úhlů svalových tahů postižené strany. Vlivem značně zpomalených až zastavených remodelačních pochodů (na podkladě nedostatečného a nesprávného funkčního zatížení mandibuly i porušené růstové potence v oblasti novotvořeného kondylu) dochází k opožďování růstu a k pomalému, leč progresivnímu rozvoji deformace mandibuly (33). Nezatěžovaná stejná polovina horní čelisti (spolu s lícní kostí) zaostává také. Konečným výsledkem je jednostranné zúžení v některém průměru celé hlavy (plagiocefalie). Dynamika jejího vzniku je přímo závislá také na věku dítěte v době úrazu. Zvláště se zvýrazňuje v období prvního růstového nárazu (tj. mezi pátým až sedmým rokem). Právě v růstových zrychleních (spurtech) může kloubní výběžek růst směrem na kloubní hrbolek; potom na kosterních pozůstatcích nacházíme jeho oploštění, překryté nově vytvořenou menší kloubní jamkou (31, 34). Tato druhotně vytvoře ná jamka odpovídá svým tvarem i velikostí mutilované hlavici. Raritní případ uvádí Jordana se spolupracovníky, kteří při arche ologických vykopávkách nalezli kostru asi 30 – 34letého muže, na jehož levém kloubním hrbolku zjistili dvě vedle sebe orientované kloubní jamky, které věrně odpovídaly zdvojenému kondylu, jehož laterální část byla výrazně menší (35). V těchto případech se artikulace posunula frontálně a mediálně, kratší je kloubní krček stejně jako rameno, kterému chybí obvyklé laterální vyhnutí. Na zadopředním rentgenovém snímku nebo na koronárním řezu CT jej můžeme vidět vertikálně postavené. Stejný obraz nacházíme i u prací Balajiho (8) (obr. 17a), (obr. 17b), Faisala (9), Nevese (16), Rehmana (36) a dalších. Původní kloubní hlavice je oproti druhé straně zřetelně menší. Tělo dolní čelisti je oploštěné, krátké a nižší, brada je posunuta, a často se tak zvýrazní druhostranné tuberculum mentale. Čelist je asymetrická, což se zvýrazní při otvírání úst. Obraz je zcela typický pro poúrazovou růstovou asymetrii dolní čelisti, která negativně ovlivňuje vývoj příslušné poloviny obličeje. Je nutno zdůraznit, že jde o dynamicky se rozvíjející anomálii.

Léčbu neprodleně zaměřujeme k odstranění uchýlení mandibuly (úchylka diagonální), nebo již i maxily (úchylka paralelní) se souběžným posilováním oslabené svaloviny. Vycházíme přitom z anatomicko-fyziologických znaků věku dítěte. Způsob námi navrhované léčby závisí na rozvoji asymetrie v době jejího podchycení. Velmi prospěšnou se ukázala aktivně pasivní mechanoterapie, založená na principu odstupňovaného přetěžování obličejových kostí pomocí pružinového aktivátoru (34). Opětovně zdůrazňujeme nutnost zobrazení celé čelisti (včetně brady), prohlédnout a odečíst sérii zhotovených CT řezů. Ve zcela odlišné odborné problematice Levorová, Machoň a Foltán (39) dokumentují CT obraz levého kloubu v koronární rovině (v uvedené práci jako obr. 2), přičemž se nezmiňují o protilehlé straně, kde jsou patrné tvarové změny. Pravý kondyl je vyhnutý laterálně, hlavice je výrazně hypoplastická (podobně jako u obr. 7, viz LKS č. 5/2016), od ní směrem mediálním je patrný podlouhlý stín s nízkou denzitou, rozsahem odpovídající velmi prostorné kloubní jamce. Asymetrický se jeví i dolní obrys těla kosti klínové (obr. 18).

Iniciální stadium růstové asymetrie. Je charakterizované funkční úchylkou mandibuly (zvláště výraznou v maximu otevření úst) a svalovou ochablostí z částečné in-aktivity (dané jednak vlastním úrazem, jednak soustavným a zafixovaným odlehčováním dané poloviny čelistí při žvýkaní).

Stadium rozvíjející se asymetrie mandibuly (bez výrazného postižení střední třetiny obličeje). Kromě funkční úchylky mandibuly a svalové atrofie nacházíme posun dolního zubního středu, někdy již i zkřížený skus se singulárním antagonismem, uchýlení bradové symfýzy a dolního retního středu ve skusu. Jde o problematiku, která je doménou ortodontistů.

Stadium rozvinuté asymetrie obličeje. Při pohledu zpředu na lebku lze asymetrii obličeje (i celé lebky – plagiocefalie) vyjádřit proloženými rovinami – frankfurtskou horizontálou, okluzní rovinou a porovnat s tangentou dotýkající se bradové části mandibuly. Sklon všech těchto rovin směřuje do strany, ke straně s postiženým čelistním kloubem. Rozdíl v utváření a velikosti jednotlivých partií obličeje podle jeho střední roviny je již natolik nápadný, že vzniká více či méně výrazný obraz faciální hypotrofie.

Diskuze

Předložené výsledky ukázaly na důležitost problematiky zranění obličeje u dětí a mládeže a představují velmi závažný problém současné doby. Zvláště pak zdůraznily nutnost pravidelného sledování dalšího vývoje u rostoucího a vyvíjejícího se organismu. Asi 55 – 60 % všech poranění obličejového skeletu u dětí představují zlomeniny dolní čelisti, přičemž ve 25 – 30 % bývá poraněn kloubní výběžek. Převážná část těchto zlomenin vzniká při nárazu/úderu na bradu.

Vážným a dosud zcela nedoceněným nebezpečím pro vznik obličejových asymetrií jsou nerozpoznané zlomeniny kloubních výběžků. Zvláště potom těch případů, ke kterým dochází v raném dětství. V tomto období děti často padají na obličej. Jsou to pády z kočárků, postýlek, ze stolu nebo pády v důsledku ještě nekoordinovaných pohybů v batolecím věku. Své eventuální kloubní zranění dítě doprovodí pláčem, přičemž se rodiče, obvykle jenom pohledem přesvědčí, že se nic vážného vlastně nestalo. Zhojení zlomeniny může proběhnout zcela asymptomaticky nebo s tak malými potížemi, že jim rodiče nepřikládají zásadní význam. Neklid dítěte, teplotu a odmítání potravy přičítají spíše prořezávání zubů či náhodné infekci. Někdy je donutí vyhledat odbornou pomoc až rozvíjející se porucha skusu či anomálie obličeje. Mnohdy rodiče ani již vzniklé anomálii nepřikládají váhu, dokonce ji u svého dítěte ani nezaznamenají. Anomálii si uvědomí teprve tehdy, když jsou na ni upozorněni, někdy si potom dokonce vybaví onen nevinně vyhlížející pád svého dítěte na obličej.

Pro nás zcela typický případ uvádí například Gulati s kolegy (10), kteří provedli u 15letého chlapce CT vyšetření k vyjasnění asymetrie střední třetiny obličeje s otázkou, zda příčinou není ankylóza. Na koronárním řezu je patrné mediolaterální rozdvojení kondylu a když k tomu přiřadíme svislé postavení ramene čelisti, máme zde známý obraz následku skryté zlomeniny, ke které nepochybně došlo v raném dětství, přičemž trauma bylo negováno (obr. 19a), (obr. 19b).

Cho a Jung (37) se u 7424 vyšetřených na CT s čelistním kloubem zaměřili na prevalenci eventuálního výskytu zdvojeného kondylu. Nejrůznější potíže mělo 3046 vyšetřovaných, 4378 bylo bez příznaků. V první skupině nalezli 15 a v druhé 22 případů zdvojení kondylu, mužů bylo 9, žen 28. Jednostranně postiženo bylo třicet pacientů, u sedmi se jednalo o obě strany. Celkově tak bylo zjištěno 44 anomálních kondylů. Na dvou autory vybraných obrázcích můžeme konstatovat, že i zde se jedná o následek traumatu (obr. 20a), (obr. 20b). Na obrázku 20b se v bifurkaci nachází třetí výběžek.

O tom, že doposud není vyjasněna etiopatogeneze zdvojených kondylů, svědčí práce Gunduze a kol. z března 2015, zaměřená na prevalenci zdvojených kondylů na souboru 2634 vyšetřovaných trojrozměrně (3D) pomocí cone-beam CT (38). Nalezli 42 jedinců ve věku 29–68 let, z nichž 39 mělo jednostranné zdvojení, 3 na obou stranách. V postavení kondylů byly zastoupeny obě hlavní varianty. Indikace k vyšetření byly následující: zavedení implantátu (1714 pacientů), kloubní obtíže (215 pacientů) a ostatních, blíže neurčených bylo 705. Pouze dva z vyšetřovaných uvedli zranění hlavy při autonehodě a následné lupání při otvírání úst (obr. 21a), (obr. 21b), (obr. 21c).

Závěr

Nerozpoznané zlomeniny kloubních výběžků se často vyskytují u poranění měkkých tkání brady. Může jít o pouhou kontuzi s hematomem, exkoriaci, ale i o různě rozsáhlou laceraci. Zlomeniny kloubních výběžků se tak stávají klinicky němými, někdy je nelze zjistit ani na základních snímcích lebky, které se po úrazu provádějí. Každé poranění obličeje dítěte může zanechat trvalé následky v důsledku alterace růstových pochodů.

Dosažené výsledky v traumatologii obličejové kostry dětí ukázaly na jasnozřivost prvního přednosty Dětské stomatologické kliniky prof. MUDr. Jaroslava Komínka, DrSc., který jako první na světě propagoval široké medicínské pojetí dětské stomatologie; a ještě za svého života toto úsilí završil a vytvořil českou školu, která svojí úrovní a rozsahem odbornosti převýšila srovnání se zahraničními pracovišti. Vytvořil tvůrčí a přátelské prostředí, které přímo vyzývalo všechny pilné a aktivní. Tým tehdejší Dětské stomatologické kliniky tvořil přirozené odborné zázemí, ultimum refugium, poskytoval vysoce specializovanou a erudovanou péči dětem z celé republiky. Jedinečnost dětské problematiky se především ukázala v tom, že nebyla směšována s kurativou a výzkumem dospělých. Také proto mohla být poznána etiopatogeneze anomálie, nad níž si zahraniční odborníci desítky let lámou hlavu.

Obrazová dokumentace