Súhrn: Predkladaný prehľadový článok analyzuje súčasný stav poznatkov o etiológii terciárneho stesnania, predovšetkým s dôrazom na vplyv zubov múdrosti v tomto procese. Výsledky relevantných štúdii poukazujú na multifaktiorálnu etiológiu najmä pod vplyvom rastových zmien splanchnokránia a adaptívnych procesov v oklúzii. Extrakcia zubov múdrosti v zmysle prevencie terciárneho stesnania nie je vedecky opodstatnená a z tohto dôvodu sa nedoporučuje.

Kľúčové slová: terciárne stesnanie, zuby múdrosti, vývoj splanchnokránia, mýtus, etiológia, extrakcia

Wisdom teeth in etiology of late crowding. Myth or evidence based medicine?

Review article

Summary: The present review article analyzes the current state of knowledge about the etiology of late crowding, with particular emphasis on the impact of wisdom teeth in the process. The results of relevant studies suggest multifactorial eti ol ogy mainly due to splanchnocranium growth chang es and adaptive processes in occlusion. Extraction of wisdom teeth to prevent late crowding is not scientifically justified and therefore is not recommended.

Key words: late crowding, wisdom teeth, splanchnocranium development, myth, etiology, extraction

Úvod

Terciárne stesnanie je definované ako stesnanie v oblasti dolných rezákov, ktoré vzniká v dôsledku vývojových zmien chrupu. Vyvíja sa spontánne a to aj u pacientov, ktorí v minulosti absolvovali ortodontickú liečbu, ako aj u tých, ktorí liečbu neabsolvovali. Je jedným z najčastejších dôvodov, pre ktoré dospelí pacienti vyhľadajú čeľustného ortopéda. V bežnej praxi sa stále traduje, že stesnanie rezákov je spôsobené tlakom zubov múdrosti, ktoré v tom čase eruptujú. Je toto tvrdenie pravdivé, alebo ide len o ďalší mýtus hlboko zakorenený v mysliach odbornej a laickej verejnosti? Odpoveď na túto otázku poskytujú mnohé štúdie zaoberajúce sa problematikou rastu a vývoja splanchnokránia, ktorej súčasťou je aj vývoj a erupcia zubov múdrosti.

Vývoj terciárneho stesnania

Ešte pred samotnou analýzou jednotlivých etiologických teórii je zaujímavé sa pozrieť na dynamiku terciárneho stesnania v kontexte veku a rasových odlišností. Buschang v roku 2003 publikoval zaujímavú štúdiu, ktorá sledovala vývoj stesnania počas 6 rokov v skupine 9044 15–50 ročných ortodonticky neliečených jedincov. Jej vyhodnotením sa ukázalo, že vo vývoji stesnania sú minimálne rozdiely medzi jednotlivými rasami a pohlaviami. Na základe vlastných dát, ako aj z dát predchádzajúcich štúdii, graficky vyhodnotil vzťah veku a progresie stesnania u ortodonticky neliečených jedincov (obr. 1). Výrazný je predovšetkým pokles rýchlosti stesnávania korelujúci s poklesom celkového rastu jedincov. Dôležitý je aj fakt, že aj po ukončení skeletálneho rastu a erupcii zubov múdrosti stesnanie mierne progreduje (1).

Zuby múdrosti ako etiologický faktor terciárneho stesnania

Keď James Robinson (1813 – 1861), známy anglický zubný lekár a priekopník anesteziológie, napísal v roku 1859: „Zub múdrosti je častou príčinou dentálnych anomálii“, ani netušil, aké ďalekosiahle následky to bude mať. Že ešte aj po 150 rokoch bude toto tvrdenie predmetom sporov, diskusií a vedeckého výskumu. Erupcia zubov múdrosti je tradične spájaná so vznikom terciárneho stesnania, stesnania vo frontálnom úseku obvykle dolného zuboradia, ktoré sa vyvíja v skorej dospelosti (obr. 2a) a (obr. 2b). V tomto istom veku eruptujú aj zuby múdrosti, ktorých erupčná dráha je často meziálne sklonená, čo mnohokrát vedie ku ich inklinácii alebo v 20 – 25 % aj ku retencii (2). Práve smer erupčnej dráhy s korunkou opierajúcou sa o korene alebo korunku druhého molára navodzujú dojem, že zuby múdrosti tlačia celé zuboradie meziálnym smerom, čo sa manifestuje vznikom stesnania vo frontálnom úseku. Z tohto dôvodu dochádzalo a dochádza ku preventívnym extrakciám zubov múdrosti, aby sa predišlo vzniku terciárneho stesnania. V Spojených štátoch amerických bolo v polovici minulého storočia známkou dobrej zubnej praxe, pokiaľ mali pacienti extrahované zuby múdrosti. Jednou z najčastejších indikácií bola prevencia terciárneho stesnania. Začiatkom 70. rokov podľa štúdie realizovanej v skupine 600 ortodontistov a 700 zubných chirurgov bolo až 65 % lekárov presvedčených, že zuby múdrosti zohrávajú dôležitú úlohu v etiológii terciárneho stesnania (3). Keďže neexistovali žiadne vedecké podklady, ktoré by túto teóriu jednoznačne potvrdzovali, začali postupne pribúdať publikácie, ktoré na jednej strane potvrdzovali vplyv zubov múdrosti na vznik terciárneho stesnania a na druhej strane ho vyvracali.

Najčastejšie citované štúdie potvrdzujúce vplyv zubov múdrosti na vznik terciárneho stesnania sú štúdia Bergstroma a Jensena z roku 1961 a Vega z roku 1962. Bergstrom a Jensen porovnávali dva kontralaterálne kvadranty u 30 študentov s jednostrannou agenézou tretieho molára v hornom zubnom oblúku a 27 s jednostrannou agenézou dolného tretieho molára. V obidvoch prípadoch pozorovovali výraznejšie stesnanie a meziálnejšiu polohu zubov v kvadrantoch s prítomnými tretími molármi. Taktiež sa zamerali na posun rezákového stredu, ktorý sa nepotvrdil. V závere štúdie síce konštatujú, že prítomnosť zubov múdrosti má vplyv na vznik stesnania, ale nie v takej miere, že by vyžadovala germektómiu alebo extrakciu týchto zubov (4). Vego porovnával zubné oblúky u 40 jedicov s prítomnými dolnými zubmi múdrosti s 25 jedincami s ich bilaterálnou agenézou. Porovnával modely zhotovené vo veku 13 a 19 rokov. Zistil, že u všetkých jedincov došlo ku vzniku stesnania, ktoré bolo menej výrazné v skupine s agenézou molárov (5).

Na druhej strane je omnoho viac štúdii, ktoré vplyv tretích molárov na vznik terciárneho stesnania nepotvrdili. Často citovaná je Kaplanova štúdia z roku 1974. Porovnával študijné modely a kefalometrické snímky u 75 ortodonticky liečených pacientov pred liečbou, po liečbe a 10 rokov po ukončení retencie. U 30 pacientov boli zuby múdrosti fyziologicky eruptované, u 20 retinované a u 25 neboli založené. Medzi jednotlivými skupinami neboli zistené žiadne signifikantné rozdiely vo vývoji stesnania. To platilo aj pri porovnaní extrakčných a neextrakčných postupov liečby (6). Ďalšia často citovaná prospektívna štúdia je z roku 1982. Lindqvist a Thilanderová porovnávali efekt jednostranného odstránenia dolného tretieho molára vo veku 15,5 roka. Po 3 rokoch opätovne vyhodnotili študijné modely a kefalometrické snímky, ale napriek veľkej škále hodnotených parametrov sa im nepodarilo nájsť žiadne signifikantné rozdiely (7). Pirttiniemi et al. porovnávali dentálne zmeny u pacientov po extrakcii tretích molárov v 3. dekáde života 1 rok po realizácii zákroku. Zistili mierny distálny posun druhých molárov, zatiaľ čo vo frontálnom úseku žiadne zmeny pozorované neboli (8). Harradine zisťoval dynamiku vývoja stesnania u pacientov s prítomnými a s extrahovanými tretími molármi v skupine 164 pacientov. Porovnával východzí stav so stavom po 5 rokoch. Neboli preukázané štatisticky signifikantné rozdiely medzi týmito dvoma skupinami, z čoho uzatvára, že extrakcia zubov múdrosti nemá vplyv na dynamiku terciárneho stesnania (9).

Zaujímavá štúdia bola realizovaná v roku 1991. Sledovala sa tesnosť kontaktu distálnych zubov pred a po extrakcii neeruptovaných zubov múdrosti. Zistilo sa, že po extrakcii bol kontakt zubov výrazne menej tesný ako pred ňou. Ale výlučne v distálnom úseku. Frontálny úsek nevykázal ani minimálne zmeny v tesnosti kontaktu. Z toho autori uzatvárajú, že extrakcia zubov múdrosti nie je racionálna v zmysle prevencie terciálneho stesnania. Paradoxné je, že na tesnosť kontaktov mala väčší vplyv zmena polohy pacienta zo stoja do ležiacej polohy, kde po 2 hodinách bol zaznamenaný až 32% pokles tesnosti kontaktu v distálnom úseku. Táto analýza bola realizovaná v skupine bez odstránenia zubov múdrosti (10).

Tieto a mnohé ďaľšie štúdie viedli k tomu, že Americká asociácia orálnej a maxilofaciálnej chirurgie (AAOMS) na svojej konferencii v roku 1993 uzavrela, že extrakcie zubov múdrosti v zmysle prevencie terciálneho stesnania nie sú indikované vzhľadom na jeho multifaktiorálnu etiológiu (11).

Napriek tomuto pomerne jednoznačnému stanovisku, sú stále realizované nové štúdie, ktoré poukazujú na rozdielne aspekty vplyvu zubov múdrosti na vývoj stesnania. V roku 2005 publikovala Niedzielska prospektívnu štúdiu, kde sledovala dynamiku rôznych dentálnych parametrov počas 3 rokov v skupine 47 pacientov, ktorí boli rozdelení do štyroch podskupín. Prvú skupinu tvorili pacienti s obojstrannou retenciou, v druhej skupine bola realizovaná jednostranná extrakcia, v tretej obojstranná extrakcia zubov múdrosti a poslednú skupinu tvorili pacienti s agenézou tretích molárov. Štúdia poukazuje na štatisticky signifikantú dynamiku v zmysle zvýraznenia stesnania u pacientov s retinovanými zubami a zmenšenia stesnania po ich extrakcii. Zaujímavé sú výsledky v skupine s jednostrannou extrakciou, v ktorej popisuje zvýraznenie stesnania na strane retencie a jeho pokles na strane extrakcie. U pacientov s agenézou zubov múdrosti neboli počas troch rokov preukázané štatisticky signifikantné zmeny. Zaujímavá je korelácia rozsahu stesnania s tzv. Ganssovým pomerom (obr. 3). Pri nízkych hodnotách (0,6 – 0,65) boli zmeny výrazné, zatiaľ čo pri stredných a vysokých (0,85 – 0,89) boli zmeny minimálne. Dynamika stesnania bola v tomto prípade zaznamenaná predovšetkým vo frontálnych segmentoch v oblasti rezákov, očných zubov (pozn. redakce: očný zub česky znamená špičák) a prvých premolárov. Distálne segmenty nevykázali štatisticky signifikantné rozdiely (12).

Ganssov pomer sa ukazuje ako zaujímavý parameter v štúdiách popisujúcich statické a dynamické charakteristiky polohy zubov. V roku 2013 publikovali Hasegava et al. štúdiu zameranú na koreláciu mezio-distálnej inklinácie zubov v laterálnych segmentoch s Ganssovým pomerom a inklináciou tretích molárov. Štúdia poukázala na vysokú mieru závislosti inklinácie zubov múdrosti, nízkych hodnôt Ganssovho pomeru a meziálnej inklinácie molárov a druhých premolárov, zatiaľ čo inklinácia prvých premolárov a očných zubov nevykazovala signifikantnú závislosť. Z pohľadu terciárneho stesnania je zaujímavý ďalší výsledok tejto štúdie a to je vplyv inklinácie zubov múdrosti na Littleho index, ktorý sa štandardne používa v štúdiách popisujúcich stesnanie v rezákovej oblasti. Po zn.: Littleho index je v štúdiách najčastejšie používaný index na meranie rozsahu stesnania frontálnych zubov v sánke (môže byť adaptovaný aj na čeľusť). Pomocou posuvného meradla položeného paralelne s rovinou oklúzie sa zmerajú vzdialenosti anatomických kontaktných bodov susediacich zubov v rozsahu od očného zuba po očný zub. Takto sa získa 5 metrických parametrov A, B, C, D a E. Tieto sa následne spočítajú a výsledok je hodnota Littleho indexu. Používa sa pre vysokú mieru presnosti a reprodukovateľnosti. Nebola preukázaná štatisticky signifikantná závislosť. Celkovo autori uvádzajú, že miera inklinácie a nedostatok miesta pre erupciu tretích molárov ovplyvňuje polohu zubov v distálnych segmentoch, ale vplyv na polohu rezákov a mieru anteriórneho stesnania sa preukázať nepodarilo (13).

Prebiehajúcia vedecká polemika má ale aj iné aspekty, ktoré je potrebné zohľadniť. Je to predovšetkým úroveň vedeckých štúdii. Týmto aspektom sa zaoberajú dve aktuálne štúdie z roku 2013 a 2014. V obidvoch hodnotia viaceré aj zo spomenutých štúdii, ktoré buď vplyv zubov múdrosti potvrdzujú, alebo vyvracajú. Vyhodnocujú viaceré kritéria, ako je veľko sť a zloženie súboru, dizajn štúdie, validitu spôsobu merania a štatistického vyhodnotenia. Žiaľ v tomto zmysle je potrebné skonštatovať, že kvalita väčšiny týchto štúdií je hodnotená ako priemerná alebo nízka. Jediná, ktorá bola obidvomi porovnaniami hodnotená vysoko, je Harradinova štúdia z roku 1998 (14, 15).

Napriek všetkým týmto nedostatkom je stanovisko AA OMS stále jednoznačné. Preventívne extrakcie zubov múdrosti v zmysle prevencie terciárneho stesnania nie sú vedecky opodstatnené a nedoporučujú sa. Toto stanovisko bolo potvrdené aj v rokoch 2007 (16) a 2013 (17).

Zaujímavé je sledovať aj dynamiku názorových zmien a prístupu lekárov. Zatiaľ čo Laskin v roku 1971 zistil výraznú preferenciu preventívnych extrakcii (3), novšie štúdie poukazujú na výrazné zmeny v prístupe. Lindauer v roku 2007 zisťoval názory a klinickú prax v skupine 393 amerických ortodontistov a 458 chirurgov. Až 29,6 % ortodontistov a 59 % chirurgov si myslí, že horné tretie moláre pôsobia meziálnou silou. V prípade dolných molárov sú výsledky ešte vyššie. Až 57,7 % ortodontistov a 78,2 % chirurgov si myslí, že pôsobia anteriórnou silou. Na otázku či indikujú extrakciu zubov múdrosti v zmysle prevencie terciárneho stesnania odpovedalo jednoznačne negatívne pre horné moláre 57,8 % ortodontistov a 29,9 % chirurgov a pre dolné moláre 43,3 % ortodontistov a 20,9 % chirurgov (18). V talianskej štúdii z roku 2014 odpovedalo 166 ortodontistov a 142 chirurgov nasledovne. Pri hornom zuboradí si 89,7 % ortodontistov a 58,8 % chirurgov myslí, že preventívna extrakcia nemá zmysel. Pri dolnom zuboradí si to myslí 82,1 % ortodontistov a 63,2 % chirurgov (19).

Zmena stravovacích návykov a ich vplyv na vývojové zmeny zubných oblúkov

Asi prvou vedeckou teóriou v etiológii terciárneho stesnania je práca austrálskeho čeľustného ortopéda Raymonda Begga (1898 – 1983). Skúmal kostrové pozostatky pôvodného austrálskeho obyvateľstva, Aborigénov. Všimol si, že u starších jedincov je prítomná výrazná atrícia nielen okluzálnych plôch a incizálnych hrán zubov, ale zredukovaná je aj meziodistálna šírka zubov. Správne to pripisoval výrazne tuhšej strave, ktorú pôvodní obyvatelia Austrálie konzumovali. Tá spôsobuje, že vo väčšej miere v rámci fyziologickej pohyblivosti zubov dochádza ku treniu kontaktných plôch zubov a ku ich atrícii. Jej rozsah u niektorých jedincov dosahoval až 10 mm z celkovej dĺžky zubného oblúka (20). Preto sa zdalo logické, že zmena stravovacích návykov v modernej populácii je zodpovedná za výrazne častejší výskyt stesnania. Túto mylnú predstavu vyvrátilo „civilizovanie“ Aborigénov, ktorých pôvodné zvyklosti boli často aj násilím potláčané v snahe zaradiť ich do modernej spoločnosti. Jednou zo zmien, ktoré podstúpili, je aj prechod ku súčasnému typu stravovania. Súčasní jedinci vykazujú výrazne menšiu aproximálnu atríciu porovnateľnú s európskou populáciou. Napriek tomu je výskyt stesnania mimoriadne nízky, porovnateľný s predkami (21, 22).

Meziálny drift zubov v distálnych úsekoch

Počas ďalšieho vedeckého bádania boli popísané rôzne fyziologické procesy, ktoré sa pravdepodobne spolupodieľajú na vývoji terciárneho stesnania. Jedným z nich je spontánny posun zubov, ktorý bol experimentálne potvrdený Mossom. V roku 1960 zrealizoval štúdiu, pri ktorej sledoval klinicky, rádiologicky a histologicky posun premolárov a molárov u makakov, ktorým postupne v aproximálnom kontakte redukoval tvrdé zubné tkanivá, pritom na jednej strane ponechal antagonistické zuby a na druhej nie. Zistil, že moláre sa posúvali meziálne a premoláre distálne a to v rovnakom rozsahu na jednej aj druhej strane, z čoho vyvodil, že ide o spontánny, na oklúzii nezávislý proces (23).

Rastové zmeny splanchnokránia v období adolescencie a dospelosti

Ďalšia teória vyplýva z poznatkov o raste splanchnokránia, ktoré vychádzajú z Bjorkových štúdii (24, 25). Na začiatku je potrebné pripomenúť, akým spôsobom rastie čeľusť a sánka. Základným mechanizmom rastu čeľuste je rast v sutúrach, ktoré ju obklopujú. Ich orientácia predurčuje základnú rastovú tendenciu – dopredu a dole. Pri sánke sú najdôležitejšie dve rastové centrá. Prvým je kondylárny výbežok, kde v dôsledku rastu a postupnej osifikácie sekundárnej chrupavky na jeho povrchu rastie a predlžuje sa rameno sánky. Druhým veľmi významným centrom je samotné rameno, kde na prednej hrane prebieha resorpcia kosti, čím sa predlžuje aj samotný alveolárny výbežok a vzniká tak priestor pre erupciu distálnych zubov, a na zadnej hrane prebieha apozícia, čím sa sánka sagitálne predlžuje (obr. 4).

Ďalším veľmi dôležitým poznatkom o raste je prítomnosť tzv. kranio-kaudálneho gradientu. Zjednodušene ho možno charakterizovať tak, že to, čo je najbližšie neurokrániu, rastie intenzívne v skorších štádiách vývoja, ale rast je aj najskôr ukončený, a to, čo je najďalej, rastie výrazne dlhšie. Pokiaľ tento fakt aplikujeme na splanchnokránium, tak rast sánky – je kaudálnejšie, pokračuje aj po ukončení rastu čeľuste – je kraniálnejšie. Najväčšia diskrepancia vzniká práve v období adolescencie a skorej dospelosti. Zatiaľ čo sagitálny rast čeľuste po 17. roku je minimálny, sánka pokračuje v raste. Telo sánky, a tým aj celý zubný oblúk, sú posúvané meziálne. Najviac sú ovplyvnené práve rezáky, ktoré sa dostávajú do tesnejšieho kontaktu s hornými antagonistami. A v dôsledku toho dochádza adaptačnými zmenami ku ich miernemu linguálnemu skloneniu, čím sa skráti dĺžka zubného oblúka v tejto oblasti a vzniká stesnanie (obr. 5a). Jeho progresiu pozorujeme niekoľko rokov. Vzácnejšie nastávajú aj iné situácie, ako je mierny posun horných rezákov, alebo väčší tlak na temporomandibulárny kĺb v dôsledku rezákového vedenia. Najčastejšie je to ale práve stesnanie dolných rezákov, ktoré neskorý rast sánky spôsobuje. Progresiu stesnania možno pozorovať nielen pri priemerných rastových hodnotách, ale aj pri divergentnom a konvergentnom raste čeľustí. Pri konvergentnom raste dochádza ku prehlbovaniu zhryzu a rezáky sa dostávajú do ešte tesnejšieho postavenia než pri priemernom raste, a preto je vývoj stesnania výraznejší (obr. 5b). Pri divergentnom raste, dokonca aj v prípade otvoreného zhryzu, je tiež možné pozorovať progresiu stesnania. Rastová posteriorotácia sánky vykláňa dolné rezáky labiálne. Tým sa zvýrazňuje tlak dolnej pery, ktorý ich sklápa linguálne, či sa skracuje dĺžka zubného oblúka a stesnanie progreduje (obr. 5c) (26).

Záver

Celkovo možno zhrnúť, že terciárne stesnanie je prirodzený proces, ktorý začína už v období adolescencie a pokračuje s postupne klesajúcou intenzitou aj v dospelosti. Jeho etiológia je multifaktoriálna, pravdepodobne najmä pod vplyvom rastových zmien splanchnokránia a adaptívnych procesov v oklúzii. Dlhé roky pretrvávajúce presvedčenie o jednoznačnej súvislosti medzi vývojom a erupciou zubov múdrosti a vznikom terciárneho stesnania je z pohľadu dnešnej vedy viac než neopodstatnené. Žiaľ absolútne vylúčiť ich vplyv nemožno. Ukazuje sa, že pri nedostatočných proporciách retromolárovej oblasti, ktorá je kvantitatívne vyhodnotiteľná prostredníctvom Ganssovho pomeru, je vývoj stesnania výraznejší. Nepredpokladá sa priamy vplyv erupčného tlaku molárov, ale skôr blokovanie distálneho posunu dolného zuboradia v zmysle adaptácie na neskoré rastové zmeny splanchnokránia. Napriek tomu je súčasné doporučenie Americkej asociácie orálnej a maxilofaciálnej chirurgie jednoznačné. Extrakcie zubov múdrosti v zmysle prevencie terciárneho stesnania sú neopodstatnené.

Obrazová dokumentace