Souhrn: Zvukové fenomény patří mezi čtyři nejčastější příznaky onemocnění temporomandibulárního kloubu. Rozdělují se na lupání a krepitace. Základním objektivním vyšetřením těchto fenoménů je auskultace kvalitním fonendoskopem, který by dnes měl být součástí standardního vybavení každé stomatologické i fyzioterapeutické ordinace.

Klíčová slova: temporomandibulární kloub, lupání, krepitace, fonendoskop

Acoustic phenomena in temporomandibular joint disorders

Review article

Summary: Acoustic phenomena remain one out of four major signs of temporomandibular joint disorders. They are divided into clicking and crepitation. Basic examination method of these phenomena is an auscultation with high quality stethoscope, which should be a standard part of armamentarium in every dental or physiotherapeutic office.

Key words: temporomandibular joint, clicking, crepitation, stethoscope

Úvod

Onemocnění temporomandibulárního kloubu představuje široké spektrum obtíží čelistního kloubu a funkčně spjatých struktur [1]. Onemocnění temporomandibulárního kloubu často probíhá pod obrazem jiných onemocnění, zejména z oblasti otorinolaryngologie (ORL) a neurologie. Diagnostika i léčba onemocnění temporomandibulárního kloubu jsou velmi komplexní, což je dáno zejména řadou souběžně působících etiologických faktorů.

Onemocnění temporomandibulárního kloubu a souvisejících struktur jsou v populaci velmi častá. Studie OPPERA (Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment) ukázala 3,9% incidenci nových případů onemocnění temporomandibulárního komplexu v USA [2]. Meta-analytická studie z roku 2020 ukázala, že je nutné počítat s tím, že okolo 50 % populace má alespoň jeden příznak onemocnění temporomandibulárního systému [3]. Co se týče obvykle šířeji chápané jednotky kraniomandibulárních onemocnění, nacházíme alespoň jeden symptom u 75 % populace [4]. Okolo 10 % dospělé populace má bolesti vycházející z temporomandibulárního komplexu [5]. Přibližně 90 % populace registruje za život alespoň jeden subjektivní symptom onemocnění kraniomandibulárního komplexu [4, 6]. Ženy (i dívky) jsou postiženy 3 – 5× častěji než muži (chlapci) [7, 8]. Nejčastější věk diagnózy je 18 – 24 let [7, 8] a zároveň je většina pacientů ve věku mezi 20 – 40 lety [3]. Onemocnění postihuje zejména jedince v nejvíce produktivním věku, což má i závažné celospolečenské dopady [9]. Onemocnění však stále častěji postihuje i mladší věkové skupiny, zejména adolescenty [10]. Nějakou formu léčby temporomandibulárního kloubu aktivně vyhledává 2 – 10 % populace [11]. U 10 % populace by měla být provedena léčba temporomandibulárního onemocnění [3].

Mezi čtyři základní projevy („velkou čtyřku“) onemocnění temporomandibulárního kloubu patří bolest (angl. pain), zvýšená citlivost svalů (angl. muscle tenderness), omezení pohybu mandibuly (angl. mandibular movement limitation) a zvukové fenomény vycházející z čelistního kloubu [12, 13]. Zatímco první tři projevy onemocnění temporomandibulárního kloubu jsou v domácí i světové literatuře velmi dobře zpracovány, zvukové fenomény jsou sice často zmiňovány, avšak jen výjimečně jsou probírány do takových podrobností, které jsou v praxi nutné k adekvátnímu vyšetření a vyhodnocení.

Ač může být auskultace temporomandibulárního kloubu vnímána jako dovednost, která by měla být vyhrazena výlučně specialistům zabývajícím se onemocněním temporomandibulárního kloubu, vzhledem ke své principiální jednoduchosti, rychlosti, finanční nenáročnosti, neinvazivitě a spolehlivosti (tab. 1) na jedné straně a současně možnosti zjištění zásadních údajů o pacientově temporomandibulárním kloubu na straně druhé, by měla být rutinní součástí vstupního vyšetření každého stomatologického pacienta – k tomu se snaží přispět toto sdělení.

Zvukové fenomény (angl. joint noises) temporomandibulárního kloubu vycházejí z komplexní anatomie a patofyziologie struktur čelistního kloubu, zejména diskokondylárního komplexu a kloubních vazů, jejichž podrobnější popis přesahuje zaměření tohoto článku – pro podrobnější informace odkazujeme čtenáře na naše předchozí publikace, na které tato práce plynule navazuje [14 – 20]. Zvukové fenomény rozdělujeme na dvě základní skupiny: lupání a krepitace.

Lupání

Lupání (klikání, přeskakování v kloubu; angl. clicking, popping, cracking, snapping) je subjektivní i objektivní mechanický a zvukový, obvykle nebolestivý fenomén, který provází nesprávné funkční uspořádání v čelistním kloubu. Jeho podkladem je zpravidla přesun caput mandibulae přes dorzální pruh discus articularis, signalizuje tedy subluxaci či luxaci discus articularis, kterou typicky provází i postižení intraartikulárních diskálních vazů [21, 22].

Je jedním z nejčastějších nálezů u pacientů s temporomandibulárními poruchami, vyskytuje se přibližně u 10 % případů [8]. Vyskytuje se výrazně častěji u žen [23], což je zcela v souladu s obecně vyšším výskytem onemocnění temporomandibulárního kloubu u žen.

Lupání může být pacientem ovlivnitelné („vyvolatelné“; angl. clicking at will) či neovlivnitelné, na jeho vůli nezávislé [13]. Navzdory představám některých autorů [24] má být přítomnost lupání v kloubu, stejně jako jiných zvukových fenoménů, vždy považována za patologickou, neboť fyziologický pohyb v temporomandibulárním kloubu je zcela plynulý, prostý skokových pohybů kloubní hlavice či disku [25, 26]. To, že lupání není bolestivé či není provázeno jinými subjektivními symptomy, případně že s jistotou nevede k dislokaci disku bez repozice [27], jako argumenty o jeho klinické nevýznamnosti neobstojí – vždy bychom o takovém pacientovi měli vědět více. Jedná se totiž o nespornou známku chronické mikrotraumatizace a přetěžování součástí diskokondylárního komplexu, zejména malých intraartikulárních diskálních vazů, stejně jako přepínání bilaminární zóny disku. Odráží rovněž často disharmonii měkkých, svalově-vazivových tkání v okolí temporomandibulárního kloubu, jejichž dlouhodobá dysfunkce může vést k rozvoji závažnějších onemocnění, zejména dislokace disku bez repozice, ruptury disku či degenerativního poškození kloubních struktur; skutečnost, že tyto stavy mohou nastat i řadu let od počátku vzniku zvukového fenoménu lupání, na klinické závažnosti nic nemění [1, 3, 5, 8, 17, 18].

Lupání může být:

1. Tiché (angl. clicking). Pro okolí je neslyšné, zjistitelné pouze fonendoskopem. Pacient si lupání může či nemusí být vědom.

2. Hlasité (angl. popping). Je tak hlasité, že je zřetelné pro okolní jedince [1]. Hlasitost zvukového fenoménu však nekoreluje s jeho klinickou závažností [1].

Lupání může být poslechově zjistitelné dvěma způsoby:

1. Jednodobé. V průběhu celé exkurze a návratu do původní polohy slyšíme (fonendoskopem) pouze jedno lupnutí.

2. Dvoudobé (dvojité lupnutí, reciproční lupnutí; angl. reciprocal clicking). V průběhu exkurze slyšíme jedno lupnutí a v průběhu návratu druhé, přičemž první lupnutí bývá zřetelnější. Typický obraz dvoudobého lupnutí je takový, že první lupnutí (kdykoliv v průběhu deprese mandibuly) zpravidla odpovídá přeskoku kondylu přes zadní příčný pruh disku do intermediární zóny, tedy v principu repozici kondylu do fyziologického uspořádání diskokondylárního komplexu. Naproti tomu druhé lupnutí (zpravidla na konci elevace mandibuly) odpovídá přeskoku kondylu přes zadní příčný pruh zpět do dislokovaného postavení [3, 28]. Z toho je patrné, že dvoudobé lupnutí je zpravidla známkou pokročilé dislokace disku s repozicí [3, 28, 29].

Lupání může být trojího typu:

1. Iniciální lupání (angl. early clicking). Odpovídá lupnutí na počátku pohybu, tj. v prvních 10 mm otvírání úst. Zpravidla provází luxaci discus articularis mediálním směrem, čímž se laterokraniální část kloubní hlavice dostává do těsného kontaktu s eminentia articularis a tyto kloubní plochy jsou zde nadměrně namáhány. Ke konci zavírání úst se discus articularis vrací na původní místo, tj. poskočí laterálním směrem, což může provázet další kliknutí.

2. Střední lupání (angl. intermediate clicking). Odpovídá lupnutí v kloubu uprostřed otvírání úst, tj. přibližně v rámci otevření na 10 – 20 mm. V této situaci je discus articularis luxován mediálním a rovněž poněkud ventrálním směrem. Luxace disku je v okamžiku lupnutí v řadě případů (ne vždy!) hmatná při manuální palpaci kloubu.

3. Terminální lupání (angl. late clicking). Odpovídá kliknutí na konci pohybu, při otevření nad 20 mm. Odpovídá extrémní dislokaci disku ventrálním a mediálním směrem, při které hrozí jeho ruptura, tj. dislokace disku bez repozice, s výrazným omezením pohyblivosti mandibuly [26]. Čím v pozdější fázi se lupání objevuje, tím méně je kloub stabilní a tím větší je riziko ztráty schopnosti repozice disku na původní místo [26]. Většinou je lupání spojeno s asymetrií při otvírání typu deflexe, tj. situace, kdy dolní řezákový bod při otvírání opisuje esovitou křivku, avšak při úplném otevření úst je opět ve střední rovině. Méně častá je deviace mandibuly při otvírání, tj. vychýlení dolního řezákového bodu v průběhu otevíracího pohybu dolní čelisti, která je často spojena s dalšími problémy temporomandibulárního kloubu, než jsou funkční problémy disku. Někdy vnímá zvukové fenomény i pacientovo okolí, což může představovat hendikep. Méně výrazné formy klikání můžeme odhalit tak, že u pacienta položíme oboustranně prsty zespodu na úhel dolní čelisti a necháme jej pomalu otvírat ústa – vzhledem k těsné blízkosti kostěné části mandibuly a vyšetřujících prstů dosáhneme vyšší citlivosti detekce lupání než při jiných typech vyšetření. Mírný tlak zespodu na úhel mandibuly rovněž zvýší kontakt kloubních ploch a disku, čímž se zvýší intraartikulární tlak, zvýší se intenzita kliknutí a lépe se tak odhalí skrytá dislokace disku [3].

Krepitace

Krepitace (vrzoty, skřípoty, drásoty, chřestoty, křupání, praskání; angl. grating, grinding, crunching, screeching, crepitation; lat. crepitāre – praskat) značí zvukové fenomény vycházející z oblasti temporomandibulárního kloubu, které mají delší trvání než jednorázové lupání. Mohou být čistě subjektivní nebo objektivně zjistitelné, ať už s pomocí fonendoskopu, nebo pouhým sluchem. Odrážejí již zpravidla tření kosti o kost, tj. strukturální změny uvnitř kloubu, resp. degenerativní proces [30].

Někdy se rozlišuje:

1. Mírná forma (angl. crepitus, fine form). Podobá se zvukovému fenoménu, který odpovídá chůzi na čerstvě napadlém sněhu.

2. Těžká forma (angl. grating, coarse form). Podobá se zvukovému fenoménu vznikajícímu při tření dvou kamenů s hrubými povrchy [31, 32, 33].

Krepitaci je třeba vždy vyhodnotit jako závažnější postižení temporomandibulárního kloubu se strukturálním postižením jeho tkání, které je třeba dále komplexně vyšetřit a většinou i léčit.

Auskultace

Poslech neboli auskultace představuje čistě akustickou vyšetřovací metodu, kterou v rámci somatického (fyzikálního, klinického) vyšetření analyzujeme zvuky vzniklé činností orgánů [34, 35]. Dnes je auskultace považována za jednu ze základních dovedností každého lékaře bez ohledu na specializaci – u některých specializací je zcela rutinní její používání prakticky u každého pacienta (např. kardiologie, plicní lékařství). Metoda si již vydobyla v medicíně etablovanou pozici, zejména vzhledem ke své relativní jednoduchosti, rychlosti, nulové invazivitě, prakticky nulové zátěži pro pacienta, spolehlivosti, možnosti provedení prakticky v jakýchkoliv podmínkách a finanční nenáročnosti. Poslech rozdělujeme na přímý a nepřímý [34].

Přímý poslech spočívající v přiložení vlastního ucha na tělo pacienta byl již v klinické praxi z hygienických, estetických a sociálních důvodů opuštěn, ve zcela nouzových případech jej však lze využít.

Nepřímý poslech využívá fonendoskop (stetoskop). Při nepřímém poslechu sice hraje určitou roli typ a kvalita fonendoskopu, rozhodující je však především okolní hlučnost prostředí, míra soustředění, znalost fyziologického nálezu a zkušenost lékaře [36]. Obecně se však doporučuje pořídit si hned od počátku kvalitní („kardiologický“) fonendoskop se dvěma velikostmi snímače a také se dvěma samostatnými hadičkami vedoucími do stejnostranných uší; cenový rozdíl je zcela zanedbatelný a akustická kvalita nesrovnatelně lepší. V kontextu dnešních znalostí a praktických zkušeností lze bez obav konstatovat, že kvalitní fonendoskop by měl být součástí standardního vybavení každé stomatologické i fyzioterapeutické ordinace, u specialistů ošetřujících pacienty s temporomandibulárním kloubem je podmínkou sine qua non [3].

Auskultace temporomandibulárního kloubu

Auskultace čelistního kloubu (angl. stethoscopic auscultation of temporomandibular joint) se provádí v tiché místnosti, při pomalých opakovaných pohybech čelistí za pomoci fonendoskopu. Snímač přikládáme do preaurikulární oblasti (obr. 1).

Při auskultaci čelistního kloubu necháme pacienta postupně 5× otevřít a zavřít ústa a v průběhu těchto pohybů hodnotíme:

1. výskyt všech patologických zvukových fenoménů,

2. zda se objevují pravidelně nebo nepravidelně,

3. zda jsou přítomny na začátku, v průběhu nebo na konci pohybu.

Shodně vyšetřujeme i při protruzi/retruzi a laterotruzi/mediotruzi na obě strany. Nutné je především odlišit lupnutí (krátkodobé) od déletrvající krepitace, resp. zaznamenat všechny jejich charakteristiky (viz výše), stejně jako pohyb mandibuly, který provázejí. Pokud pacienta nevyšetříme pomocí fonendoskopu, nelze zodpovědně zvukový fenomén vyloučit; v takovém případě jsme totiž schopni pouze identifikovat zřetelné lupání čelistního kloubu, slyšitelné bez použití fonendoskopu – to však není v žádném případě možné hodnotit jako adekvátní výsledek vyšetření! Tuto skutečnost je třeba brát v potaz i při vyhodnocování vědeckých studií – některé studie dokonce hodnotí zvukové fenomény výlučně na podkladě dotazníkových šetření, aniž by experimentátoři pacienta fyzicky vyšetřili (např. [37]), což lze považovat za hrubý metodický prohřešek proti pravidlům klinické i vědecké práce. Takový údaj lze považovat jen za subjektivní anamnestický údaj s velmi omezenou vypovídající hodnotou, v žádném případě však za údaj objektivní, jak se bohužel často děje. To ověřila dnes již klasická studie amerických lékařů Jamese Hardisona a Jeffreyho Okesona [38], jejíž hlavní výsledky prezentujeme v tabulce (tab. 1).

Dopplerova auskultace

Dopplerova auskultace (angl. Doppler auscultation) je doplňkovým vyšetřením, které můžeme využít ke zhodnocení zvukových fenoménů vycházejících z oblasti čelistního kloubu. Využívá speciálního přenosného přístroje, velkého přibližně jako větší ovladač na televizor (obr. 2). Hlavní část přístroje je kabelem spojena se sondou, kterou přikládáme zevně na preaurikulární oblast pacienta. Přístroj zesiluje zvukové signály z oblasti temporomandibulárního kloubu, které musí ošetřující následně vyhodnotit [39].

Při použití přístroje zpravidla nejprve posoudíme zvukové fenomény při izolované rotaci v kloubu – to provedeme tak, že pacienta požádáme, aby dal jazyk na patro a mírně otvíral a zavíral ústa. Následně posuzujeme zvukové fenomény provázející kompletní otvírání a zavírání úst, dále laterotruze na obě strany a protruzi.

Zřejmou výhodou přístroje je, že zvukové fenomény slyší kromě ošetřujícího lékaře i okolní osoby, tedy pacient, jeho blízcí, studenti či stážisté. Proti fonendoskopu jsme však signifikantní výhody v klinické praxi ani literatuře nezaznamenali [39, 40, 41].

Závěr

Zvukové fenomény představují jeden z nejčastějších a nejvýznamnějších příznaků onemocnění temporomandibulárního kloubu. Jejich alespoň orientační vyšetření a zhodnocení by mělo být dovedností, kterou rutinně ovládá každý stomatolog i fyzioterapeut. Jejich identifikace je významná jak pro screening temporomandibulárních onemocnění, tak pro jejich základní i pokročilou diagnostiku [42, 43].

Lupání je zpravidla příznakem funkční poruchy kloubního disku, která může mít řadu dalších důsledků, krepitace pak zpravidla znakem pokročilého degenerativního onemocnění temporomandibulárního kloubu.

Kromě zkušeností a tiché místnosti je pro auskultaci temporomandibulárního kloubu potřebným vybavením prakticky pouze kvalitní fonendoskop. Jeho pořizovací cena je relativně zanedbatelná, je skladný, a proto vhodný do každé stomatologické i fyzioterapeutické ordinace. Kromě vyšetření temporomandibulárního kloubu jej stomatolog i lékař může využívat v dalších situacích, typicky při řešení akutních stavů v terénu (poslech srdeční funkce, dýchání atd.).

Obrazová dokumentace