Nadbytečné a nesprávné užívání antibiotik podporuje vznik antibiotické rezistence. Bakteriální kmeny rezistentní k současně dostupným antibiotikům představují významné, celosvětové zdravotní riziko v podobě život ohrožujících infekcí, komplikované léčby imunokompromitovaných pacientů především v intenzivní nemocniční péči, prodlužování doby hospitalizace, vyšší úmrtnosti pacientů i vyšších nákladů na terapii. V Evropě je v současnosti ročně zaznamenáno přibližně 37 tisíc úmrtí spojených s infekcemi způsobenými multirezistentními bakteriálními kmeny [1]. Existuje předpoklad, že v roce 2050 dosáhne celosvětová úmrtnost v důsledku antibiotické rezistence úrovně až 10 milionů úmrtí za 1 rok [1]. Zubní lékařství se řadí mezi pět ambulantních odborností nejvíce předepisujících systémová antibiotika, i když situace se v různých oblastech světa může výrazně odlišovat. Odhaduje se, že přibližně 10 % všech antibiotik je předepsáno právě zubními lékaři, přičemž nesprávná preskripce antibiotik se vyskytuje v různých státech v 55 – 80 % případů [2]. Každé podání systémového antibiotika musí být indikované. Nutnost dodržování správné indikace z hlediska léčené diagnózy, výběru vhodného antibiotika, jeho dávkování, způsobu podání a optimální délky užívání je podstatné pro dosažení co nejlepšího klinického efektu v léčbě nebo prevenci bakteriální infekce. Vede také k minimalizaci výskytu nežádoucích účinků u pacientů a snižuje následný rozvoj antibiotické rezistence. V rámci indikace a průběhu antibiotické terapie je nutné zohlednit a monitorovat toxické a biologické účinky antibiotik, alergické reakce, fotosenzitivitu, věk, těhotenství, kojení a interakce s jinými léky i stravou.

Doporučení z hlediska antibiotické profylaxe

Rána vzniklá v průběhu elektivního chirurgického výkonu v dutině ústní je považována za ránu čistou-kontaminovanou. Z hlediska prevence infekce v místě chirurgického výkonu (surgical site infection, SSI) je ve většině případů předoperační snížení lokální bakteriální nálože (postupy dentální hygieny, užitím lokálních antiseptik na bázi chlorhexidinu) a eliminace infekčních fokusů v okolí chirurgické rány (před nebo v průběhu výkonu) významnější strategií než užití antibiotické profylaxe. Měly by být uplatňovány principy fyziologického operování (atraumatická chirurgická technika, zkrácení operačního času, náležitý management rány) [1]. Z hlediska prevence diseminované odontogenní bakteriální infekce je udržování vysoké úrovně ústní hygieny a orálního zdraví se zajištěnou pravidelnou profesionální zubní péčí významnější strategií než antibiotická profylaxe před stomatologickým výkonem. Principem je snížení incidence a intenzity bakteriemie při běžných denních aktivitách (ústní hygiena, mastikace), které představují častější potenciální expozici organismu bakteriemii, než je tomu u invazivních výkonů v dutině ústní [3]. Udržování vysoké úrovně ústní hygieny a orálního zdraví je obecně i hlavním cílem zubního lékařství, při jehož naplňování vzniká nižší potřeba i rozsah stomatologické přípravy pacientů před chirurgickou i nechirurgickou léčbou řady systémových onemocnění a patologických stavů i nižší incidence vzniku odontogenních infekčních komplikací, a to nejen u medicínsky kompromitovaných pacientů. Antibiotická profylaxe před invazivním výkonem v dutině ústní je indikována vždy jen na základě přesně stanovených kritérií zohledňujících celkový zdravotní stav pacienta (diagnózu základního onemocnění), typ invazivního výkonu v dutině ústní, vhodný typ antibiotika včetně velikosti jeho dávky, způsobu a délky jeho podání i načasování ve vztahu ke stomatologickému výkonu. Obecným principem je užití vysoké dávky vhodného antibiotika ideálně jednorázově před výkonem nebo v jasně definovaných situacích i s pokračováním v co nejkratším režimu nepřesahujícím 24 hodin [4].

Doporučení z hlediska antibiotické terapie

Antibiotická terapie odontogenních zánětů je indikována vždy jen na základě přesně stanovených kritérií zohledňujících diagnózu orofaciálního bakteriálního onemocnění, jeho klinické stadium a přidružené rizikové faktory (např. lokalizaci, způsob a rychlost šíření zánětu aj.), typ a kvalitu provedeného lékařského ošetření (chirurgického / endodontického / parodontologického) a celkový zdravotní stav pacienta (z hlediska zánětu i komorbidit) [5]. Předkládaná doporučení se při zohlednění možností ambulantní péče praktického zubního lékařství zabývají pouze empirickou antibiotickou terapií volící vhodné antibiotikum na základě předpokládaného spektra potenciálních patogenních původců bakteriálního onemocnění. Obecným principem je podání ideálně baktericidního antibiotika, co možná nejužšího spektra antimikrobiální aktivity při respektování všech výše uvedených faktorů preskripce těchto léčiv [2]. Cílená antibiotická terapie, selektivně zaměřená na prokázané původce infekce, je součástí managementu pacientů se závažnějšími formami zánětů na vyšších pracovištích (stejně jako parenterální aplikace antibiotik). Ve většině případů je indikované systémové podávání antibiotik při léčbě odontogenních infekčních onemocnění orofaciální oblasti pouze doprovodnou léčbou, která nenahrazuje nutný stomatologický zákrok [1, 2, 5]. Samotná antibiotická terapie je tak u odontogenních infekcí indikována velmi omezeně. Doba antibiotické terapie je individuální. Závisí vždy na kvalitě provedeného ošetření (chirurgického / endodontického / parodontologického), klinické odpovědi a vývoji zánětu. U imunokompetentních pacientů s nekomplikovaným průběhem zánětu jsou preferovány krátkodobé protokoly antibiotické terapie s vysazením antibiotik po 24 hodinách od odeznění klinických příznaků infekce.

Kompletní text Doporučení PDF:

https://www.dent.cz/o-nas/stavovsky-predpis/ef1e89d1-578a-46c0-b0fb-0601398ba23b

Přehled doporučení z hlediska antibiotické profylaxe a antibiotické terapie

(tj. obsah a struktura dalšího textu Doporučení)

I. Pacient bez závažných komorbidit negativně ovlivňujících imunitní systém, bez kardiovaskulárního onemocnění indikovaného k profylaxi IE, bez TEP velkých kloubů, bez rizikových faktorů z hlediska hojení ran (farmakoterapie, radioterapie do oblasti čelistí)

1) Profylaktická indikace ATB

a) Prevence infekce v místě chirurgického výkonu – dentoalveolární chirurgie, implantologie

b) Cervikofaciální emfyzém a/nebo hematom jako komplikace zubního ošetření

c) Oroantrální komunikace / píštěl

d) Dentoalveolární trauma

e) Autotransplantace, záměrná replantace a chirurgická extruze zubu

2) Indikace empirické ATB terapie

a) Kolemčelistní zánět

b) Parodontitida

c) Periimplantační mukozitida, periimplantitida

d) Odontogenní sinusitida

II. Pacient se závažnými komorbiditami negativně ovlivňujícími imunitní systém a/nebo s kardiovaskulárním onemocněním indikovaným k profylaxi IE a/nebo s TEP velkých kloubů a/nebo rizikovými faktory z hlediska hojení ran (farmakoterapie, radioterapie do oblasti čelistí)

1) Profylaktická indikace ATB

a) Antibiotická profylaxe infekční endokarditidy

b) Antibiotická profylaxe u pacientů s antiresorpční léčbou

c) Antibiotická profylaxe u pacientů po radioterapii v oblasti hlavy a krku

d) Antibiotická profylaxe u imunokompromitovaných pacientů

Prevence infekce v místě chirurgického výkonu u pacientů s diabetes mellitus

e) Antibiotická profylaxe u pacientů po implantaci TEP velkých kloubů

2) Indikace empirické ATB terapie

Seznam zkratek:

IE – infekční endokarditida

TEP – totální endoprotéza

ATB – antibiotika, antibiotická

Poznámka redakce:

1) Text Doporučení pokračuje na následujících stranách 10 – 19.

2) Pro účely časopisu LKS je dokument graficky upraven.

3) Zveřejněno rovněž na www.dent.cz: O nás/Stavovské předpisy/Úplná znění odborných stanovisek představenstva ČSK.