Komora

Už čtyři roky míříme k tzv. uznávací komoře. Legislativní proces patří ministerstvu, vládě a parlamentu. Velká většina všeho ostatního by v našem oboru měla náležet Komoře. Standard západních zemí. Důvod je prostý. Jenom Komora má k dispozici stomatology. Stát s námi sdílí pouze stomatology-státní zaměstnance. Pokud chce ministerstvo cokoli řešit, musí vyjmenovat někoho z našich řad a vše složitě procesovat s tím, že všemu obvykle předsedá někdo, kdo není z oboru, a daná věc je tak maximálně jednou setinou jeho pozornosti. Jednání se vlečou roky a roky. Výsledek často stejně skončí s tím, že byl dotyčný „odejit“, skončil mandát vlády, nebo věc narazila na odpor.

ČSK umí řešit věci velmi efektivně, neboť má funkční odborné skupiny, efektivní management a věci projednává od začátku s celou veřejností, což vede k tomu, že hotová věc nenarazí v poslední okamžik na nečekaný odpor. K ministerstvu obvykle patří zákulisní a tajná jednání „vybraných“. Komora se vyznačuje otevřeným jednáním zvolených zástupců s obrovským mandátem. Dvojnásob se to týká posuzování všech stížností, odborných záležitostí a koncepcí rozvoje. Jak to může řešit ministerstvo, kde je počet stomatologů „nula“? A i kdyby to byl jeden či dva? Možná by to z hlediska demokracie snad bylo ještě horší. Nás je jedenáct tisíc a chceme a musíme se domluvit. První Komora na světě vznikla u lodivodů v Ostii. Římský císař kdysi opakovaně vybíral vedoucí navigátory z okruhu svých známých, leč lodě se beznadějně ztrácely na moři. Pak řekl lodivodům, ať si o tom, kdo to umí a vůbec o organizaci, rozhodují sami, a z Říma se stala námořní velmoc. To platí pořád.

Nemusíme nic vymýšlet. Lékařská komora vznikla v českých zemích roku 1892 na základě několikasetleté lékařské samosprávy. V Německu a v Rakousku je vývoj nepřerušený a kolegové jsou mnohem dál, v intencích takřka totožných tradic. Nejenom vzdělávání, disciplinární činnost či třeba pomoc samosprávám s organizací a úhradou zdravotnictví. Mnohem větší vliv je třeba mít po vzoru Německa na způsob a metodiku kontrol SÚKL a krajských úřadů nebo finančních úřadů. Stejný důvod: my máme stomatology a zkušenosti z oboru. Kolegové mají v Německu v rukách například i prevenci ve školách či si sami spoří odděleně od státu na svůj důchod. Není potřeba „vymýšlet kolo“, stačí kriticky studovat jejich systém a věci rychle realizovat. A také se posunout od „státe, děláš vše špatně“ k „máme odpovědnost a jakýkoli problém si vyřešíme“. S mocí přichází zodpovědnost.

Nedostatek a „nedostatek“ zubních lékařů, kvalita péče

„Nedostatek zubních lékařů“ patří mezi velká politická a mediální témata. Jaká je realita? Počet zubních lékařů skutečně pracujících v oboru se od dob socialismu zvýšil bezmála o polovinu. Roste ve všech krajích s výjimkou Pardubického rychleji než počet obyvatel. Dokonce se podařilo zvládnout okamžik, kterého jsme se dvacet let děsili. Velmi početná generace absolventů z doby „normalizace“ má za sebou velmi početně slabou generaci absolventů 1987 – 1995 (jiné priority po roce 1989). Vypadalo to dlouho na katastrofu, ale poměrně vysoká produkce našich univerzit, příchody ze Slovenska a asi 1000 kolegů zejména z Ukrajiny a z Ruska udržely růst počtu aktivních stomatologů.

Proč jsou tedy problémy, které nepochybně existují, a jak je řešit?

a) Zdravotní pojišťovny si nechaly zničit síť stomatologie, ačkoli v jiných oborech ji udržují. Pokud chce někdo smlouvu třeba v dermatovenerologii, musí jít tam, kam pojišťovna chce, a třeba jsou to tři různá města každý týden. Ve stomatologii jednou vyhlásí na venkově neúspěšně výběrové řízení – a „šup“, už byla smlouva v okresním či v krajském městě. Je to za ty roky 1200 přesunutých ordinací, a tedy skoro dva miliony obyvatel v ČR, kteří museli a musejí hledat. ČSK je pro předávání praxí anebo alespoň pro předávání pacientů. Nejde pacienty nechat bloudit. Odmítáme silová řešení, jako jsou „nucené obvody“ (Slovensko) či snižování úrovně péče třeba přenecháním konzervační stomatologie dentálním hygienistkám (Nizozemsko) či protetiky zubním technikům (tvz. denturist). Anebo snížení kvality aprobací. Nejde totiž o počet stomatologů či malý zájem o tuto profesi. Je to jen otázka organizace.

b) Zdravotní pojišťovny musejí využít celkového počtu stomatologů – cca 1000 jich smlouvu nemá a mnozí by chtěli. Musí zároveň skončit přesouvání peněz ze stomatologie do nemocnic. Kdybychom měli stejný podíl na výdajích pojišťoven jako na startu, mohl by každý výkon, zjednodušeně řečeno, mít dvojnásobnou hodnotu. To jsme za poslední čtyři roky „otočili“ a budeme v tom pokračovat. Třeba agregovanou platbou za pacienta, abychom nebyli trestáni za to, že je pacient v pořádku a nepřijde na ošetření.

c) Vysoké školy v ČR jsou pod velkým tlakem a nejde bez podezírání z „vedlejších úmyslů“ přijmout posluchače podle komplexních kritérií (Odkud je? Vyrovnané kolektivy muži-ženy. Rodinná tradice. Zručnost atd.), což v zahraničí není problém. Rozhodují testy, tam dívky „zválcují“ osmnáctileté muže a obor se bleskově feminizuje. Celých 10 % aktivních stomatologů je nyní na „mateřské dovolené“! Souhlasím, že prosté srovnání počtu zejména mužů v době socialismu s počtem mladých maminek je nepřesné. Vítáme kolegyně v naší profesi, ale na mnoho let je jich prostě potřeba více, než kdyby to byli muži. Naopak – za mnoho let, delší pracovní kariérou, udrží vysoké stavy aktivních kolegů. Zní to možná komicky, ale musíme „bojovat za rovné právo mužů studovat stomatologii“.

d) Nejlevnějším způsobem, jak rozjet politicky i ekonomicky potřebnou stomatologii (dnes je to i exportní obor), je posílit vysoké školy, aby měly dost motivovaných učitelů – a klidně ať je škol i více. Nepomohlo vybojování peněz pro lékařské obory naším ministerstvem. Je asi třeba stomatologům vybojovat větší respekt na univerzitách, neboť učitelé stomatologie mimo jiné nejvíc ze všech živí své fakulty. Ale fakulty se podle toho k učitelům stomatologie nechovají. Chceme více peněz pro výuku stomatologie. Pokud to nepůjde jinak, tedy vyšší autonomií stomatologie. Je dobré, že tu studuje řada Slováků a i cizinců (za peníze), ale potřebujeme hlavně občany ČR, a klidně to zaplatit z více zdrojů. Umožnit našim občanům si studium platit – možná by studium mohly platit kraje, které by rády měly více zubních lékařů.

e) Náš obor nesmírně zvýšil svoji kvalitu. Pacienty objednáváme, více si s nimi povídáme, déle trvá moderní ošetření. I když se snižuje incidence zubního kazu díky lepší hygieně, poptávka převyšuje nabídku. Snažíme se vysvětlovat, že čekat tři měsíce na neakutní, ale kvalitní ošetření, není problém. Ale chce to roky vývoje a vysvětlování.

f) Stomatologové se, jako všude ve světě, sdružují do větších praxí, které jsou ekonomičtější, s lepší zástupností, s vyšší mírou specializace. „Jednomužných praxí“ bude ubývat, jakkoli přetrvají. V důsledku toho na mnoha místech stomatolog už nikdy nebude. Snažíme se to starostům vysvětlit. Konečně, v obci třeba už dnes nemají kino či větší samoobsluhu. Lidé dnes jezdí raději jednou týdně nakupovat někam do většího místa. Jistě dojedou i dvakrát za rok ke stomatologovi. Lidi s omezenou mobilitou tam může odvést obecní taxík. Jde motivovat stomatology k bydlení v zajímavých místech (a učíme starosty, jak to mají dělat), jde stomatologa motivovat, aby někam zajel, jakkoli tam nebydlí. Musíme mít různé podmínky pro různá místa, jinak budeme mít stomatologii jen ve velkých městech a centrech rekreace či u hranic pro Němce. ČSK rozjíždí systém edukace starostů a bude se snažit, aby využili ten správný motivační nástroj.

g) Jsou pacienti, kteří potřebují specifické ordinace se zvláštními úhradovými mechanismy. Například „nespolupracující“, vysoce konfliktní osoby, bezdomovci, nebo zcela imobilní občané a k tomu ještě třeba v ústavu sociální péče. Současný systém, platný shodně pro všechny praxe v ČR, na toto neumí dát odpověď. Potřebujeme zřídit „nízkoprahové“ vícezdrojově financované ordinace, lůžková stomatologická zařízení (hospital dentistry), denní pohotovosti.

h) Řada pacientů hledá a bude hledat stomatologa, který je levný, ochotný, má volno, je vysoce kvalitní a pohledný. Takový člověk nikdy nežil a snažíme se to veřejnosti vysvětlovat.

Shrnutí: Máme dost stomatologů a není potřeba snižovat kvalitu péče nebo sahat k opatřením typu nucení pacienta a lékaře k vzájemné spolupráci. Máme ale dočasné problémy dané výměnou generací, změnami v oboru, feminizací. Musíme překonat několik nelehkých let, leč není to důvod ke snížení kvality péče. Časem můžeme mít stomatologů i nadbytek, jak mají mnohé západní země. Musíme urgentně řešit péči o „problémové pacienty“, neboť na tu systém nemyslí vůbec a jako záchytnou síť má fakultní a krajské nemocnice a zejména síť LSPP. Ty však mají jinou úlohu a je zbytečné v nemocnici či v noci ošetřovat pacienta, který „jen“ nemá kam přes den jít.

Dentální tým

Technologie přinášejí velkou změnu do našeho oboru s tím, že model ordinace lékař-asistentka je velmi neefektivní. Řada kolegů nemůže nebo nechce pracovat 40 hodin týdně a vzácný časový prostor je potřeba maximálně využít. Cokoli, co nemusí dělat lékař, by měl dělat někdo jiný, ideálně nějaká technologie. V celém světě se nově stanovuje, kdo vše se má podílet na ošetřování pacienta a s jakými kompetencemi.

Samozřejmostí jsou už dávno zubní technici. Ne každá ordinace má ale recepční anebo dokonce management, který lékaře odblokuje od administrativy, zajišťování chodu praxe a vyřizování telefonátů či e-mailů. Zdravotní sestry už nejsou „levnou pracovní silou“, nemocnice nastolily pro řadu praxí neakceptovatelné platové podmínky. Musíme tedy vychovat dostatek zubních instrumentářek. A naopak více využívat zdravotní sestry i pro činnosti, které tradičně prováděli lékaři. Velkou pomocí jsou dentální hygienistky v ordinacích, mohou vykonávat nejenom svoji hlavní činnost, ale třeba se také významně podílet na preventivních prohlídkách.

Řada věcí se elektronizuje. Klasické otisky na protetické práce nahrazuje scanování. Kdo je má provádět? Musí to nutně být lékař? Nikoli. Ale kdo a za jakých podmínek? Dramatická proměna čeká zubní techniky, náplň jejich práce se významně mění.

To vše klade velké otázky, jak bude do budoucna vypadat stomatologická péče, kdo ji bude řídit. Komora musí situaci zvládnout politicky i vyškolit příslušné odborníky, nastavit jejich vzdělávání.

Kontinuální vzdělávání je lepší než atestace

Mám tři státní atestace. Co ale říká třeba moje atestace z roku 1995 (někteří kolegové ještě ani nežili) o mé současné odborné zdatnosti, když tehdy ani neexistovala velká řada postupů, které dnes používám? Velmi málo. Říká, že tehdy jsem byl schopen složit docela přísnou zkoušku – a to je vše. Česká medicína je nemocná přesložitým systémem atestací, který je těžkopádný a prakticky vylučuje přeškolení se ve vyšším věku a třeba v souvislosti se změnou odborného zájmu nebo zdravotního stavu. Tyto atestace ve stomatologii pokud možno nechceme. Akceptujeme ale ty stávající.

Smysl ale má jen neustálé a systematické vzdělávání se. Změnou podmínek se nyní povedlo, že prakticky 100 % absolventů nastupuje do komorového programu PZL ukončeného zkouškou. Tím se „nahradila“ kdysi existující první atestace. To není ale meta, leč začátek. Věříme, že časem bude chtít mít každý stomatolog aspoň jedno osvědčení odbornosti, které bude nejenom „papírem pro pojišťovnu“, ale hlavně kreditem pro pacienty. Krátce řečeno: kupříkladu stomatochirurgem se staneme za určitých podmínek, nikoli že si tak jednoho dne začne lékař sám říkat, jak to často vidíme! To, samozřejmě, bude mít pozitivní váhu v rámci soudních sporů souvisejících s výkonem povolání, nebo v marketingu. Chystáme „implantologii“ a věřím, že by mohla být „protetika“ nebo „endodoncie“. Tedy systematické vzdělávání se a označení specialistů v těchto podoborech. ČSK má rozdílem třídy nejlepší vzdělávací systém v ČR. Množství akcí, pluralita názorů, velká konkurence. To vše nám ostatní obory závidí a žene nás to vpřed. Není ale čas oslavovat, je třeba na tomto „rodinném stříbře“ pracovat dál.

Financování péče zdravotními pojišťovnami

Nejzásadnějším bodem, a v posledních čtyřech letech jsme v něm byli velmi úspěšní, je prosadit, aby se v Česku opravdu rozvinul systém zdravotních pojišťoven. Ty sice kdysi vznikly, leč ministerstvo a politici fakticky nastolili „státní zdravotní službu“. Pojišťovny prakticky nemohou soutěžit a předhánět se v nabídkách pacientům i lékařům. Donedávna to byla jen vyúčtovací střediska zdravotní péče. Systém, který straní zařízením ve vlastnictví státu a krajů.

Pokud pojišťovny budou odpovědné pacientům, kteří si je platí, nepochybně vznikne ve stomatologii rychle situace, kdy nebude spousta věcí „zadarmo“, leč nedostupných nebo nekvalitních. Jako si dnes už nikdo nechce ani představovat státní spořitelnu nebo státní pojišťovnu aut s monopolem, věřím, že časem se budeme všichni divit, že existovala pseudohra na pojištění, fakticky zdravotní daň.

Pojišťovny musejí pojištěncům reálně říct, na co mají prostředky a na co ne. Co slíbí, to musejí u stomatologů nasmlouvat na základě diskuze dvou rovnoprávných stran, které se chtějí obchodně domluvit. Cesta ven vede přes tlak Zubohradu na pojišťovny. Tlak Komory na ministerstvo. Ale hlavní silou pokroku budou pacienti, kteří budou více a více požadovat ošetření místo slibů.

Regulace a boj proti ní

Každý týden zasedá právní výbor ČSK. Řešíme nejenom zákony, ale i stížnosti kolegů na tu či onu kontrolu. I přes silná slova mnohých na facebooku, kontroly se staly za poslední dobu mnohem předvídatelnější, a kdo si nechá poradit, toho ohrožuje systém státních kontrol méně a méně. Jasně, kontroly prováděné kraji či třeba SÚKLem postrádají to podstatné – přítomnost stomatologa. Je třeba ale říct, že se tomu kontroloři nebrání. Problém máme spíše my: Jak najít kolegy, kteří zastaví svoji práci a půjdou ke kontrole někoho jiného, aby mu pomohli?

Rád bych slíbil, že regulací bude méně. Sklidil bych potlesk. Opak je ale pravdou. Většina regulací pochází z Evropské unie. Stomatologové sdružení do evropské organizace CED dělají, co mohou. Leč proti nám stojí zejména ekologové, kterým vadí v podstatě jakýkoli materiál a nástroj, který používáme. Chtějí po nás „udržitelnou stomatologii“ prakticky bez odpadů, která bude používat nám neznámé materiály bez jakýchkoli negativních jevů při použití i při výrobě. Brusel chce regulovat naši profesi, vzdělávání na jakýsi „všem vyhovující střed“, který vypadá na „nikomu nevyhovující kočkopes“. Je třeba vědět, že většinou o nás rozhodují lidé, kteří v našem oboru nepracují, a i když vše připravíme a „oběháme“, zvedne se v Europarlamentu někdo s „dobrým úmyslem“ (třeba někde slyšel, že chromkobaltové slitiny jsou problém) a neštěstí je tady. Vše napravit trvá roky.

Budeme bojovat v Bruselu, osobně jsem zapojen v několika komisích, což v minulosti bylo často bez naší účasti. Budeme se snažit o rozumné implementace v ČR. Leč duch doby zní: „Více regulací a připuštění jen nulových rizik“.

Disciplinární činnost a nutnost získat více znalců

Nejde posoudit kvalitu péče bez důkladného rozboru znalcem. Soudní znalce v Česku pro náš obor vyjmenujete s použitím prstů na rukou, a to neřeším, jakou specializací se kdo zabývá.

Česká stomatologická komora si vychovala více expertů, ale jejich počet vůbec nedostačuje. Pak je jakékoli hledání spravedlnosti dlouhé a snadno skončí nespravedlností. Musíme vychovat stomatology pro tuto činnost (nikdo jiný to neudělá), motivovat je. Pokud budou čestní a kvalifikovaní znalci, bude se hůře vést těm, kdo nepracují kvalitně a kazí nám jméno. A naopak, poctivý stomatolog se pak nemusí bát šikany od pacienta či třeba státu.

Velmi jsme zprofesionalizovali činnost revizních komisí a čestných rad. Právníci jsou u prakticky každého kroku a pokud nás potká soudní přezkum, vítězíme. Je ale potřeba jít v profesionalizaci dál a vytvořit ještě lepší podmínky kolegům ochotným tuto nevděčnou činnost vykonávat. Při vší složitosti je to řádově lepší, než když třeba stížnost řeší kraj, často zcela bez jakýchkoli lékařů či zdravotníků ve vedení.

Vědecká rada ČSK – maják odbornosti

Vědecká rada se v uplynulém období proměnila v kolektivní orgán zástupců odborných společností a univerzit. Je to maximálně demokratické – každý má vysoký mandát (až na zástupce univerzit, který ale prošel velmi přísným jmenovacím profesorským řízením) vzniklý hlasováním příslušné odborné veřejnosti.

Nastolili jsme systém vytváření „lege artis“. Stanoviska odborných společností nás navigují v daném podoboru. Pokud je to nutné, vědecká rada ČSK vydá doporučení pro všechny členy. To může představenstvo ČSK učinit více závazným. U kriticky důležitých věcí se vyjádří sněm ČSK a pak je možné postupovat jinak jen za velmi výjimečných podmínek.

Vím, že někomu by možná vyhovoval systém, kdy jedna „hlava vyvolená“ vydá závazný a neměnný písemný návod. To ale nejde – zastaral by dřív, než ho někdo vytiskne. Jsme profese svobodná, s řadou specifik v té či oné činnosti či ordinaci. „Lege artis“ není výkřik na kongresu či „kniha návodů“, je to proces, který se neustále posouvá vpřed. Některé věci se vymezí velmi přesně, neboť je to možné, ba nutné. Jinde nechme prostor pro mnoho variant k rozhodnutí lékaři i pacientovi.

Výchova našich nástupců

Tentokrát je „předávání funkcí“ v Komoře velmi smutné. Masivně odchází zakladatelská generace. Pozitivem je, že skoro třetina funkcí je obsazena nově, vesměs nastupující generací. Velkým úkolem je nejenom vytvořit podmínky mladým pro odborný růst, pomoci univerzitám odchovat docenty a profesory, ale zejména vychovat nové funkcionáře, kteří převezmou Komoru dál.

Vše, co jsem v tomto textu zmínil, má jedinou a základní podmínku. Musí být lidé schopní a ochotní progres stomatologie realizovat. Tak jak se Komora stala dítětem velmi pracovitých a odvážných osobností, může se stejně snadno rozvíjet dál – nebo i zaniknout. Výchova nástupců formou školení, setkání, stáží je prostě to nejdůležitější, co musíme udělat. Oni už si za pár let mnohé detaily rozhodnou sami.