LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Představenstvo České stomatologické komory vydává podle § 20b odst. 2 organizačního řádu – stanov ČSK toto odborné stanovisko představenstva Komory k doporučené ochraně před přenosem virových respiračních onemocnění v době epidemie a pandemie:

www.dent.cz (O nás/Stavovské předpisy)

Preambule

Toto doporučení se zabývá prevencí přenosu virových respiračních infekčních onemocnění v období vyhlášených epidemií (epidemické infekční onemocnění, vyhlašují Krajské hygienické stanice), případně pandemií (pandemické infekční onemocnění, vyhlašuje WHO). Jde o všude dosažitelné bezpečnostní minimum. Epidemiologická situace se v těchto obdobích může dramaticky měnit, je tedy nutné vždy respektovat aktuální nařízení vlády ČR, Ministerstva zdravotnictví, příslušné hygienické stanice a sledovat případné aktualizace a dodatky tohoto doporučení.

Čl. 1 Úvod

1. Na každého pacienta přicházejícího do ordinace zubního lékaře je nutné pohlížet jako na potenciální zdroj infekčního onemocnění. Za běžné epidemiologické situace jsou opatření k prevenci přenosu infekčních onemocnění prováděna v souladu s platnou legislativou [1] a zejména s provozním řádem konkrétního zdravotnického zařízení [2]. V době epidemií a zejména pandemií nemusí být běžný režim vzhledem k předpokládané vysoké prevalenci onemocnění dostatečný. To platí zejména pro virové respirační infekce s vysokou nakažlivostí a s vylučováním viru v průběhu inkubační doby a případně i během rekonvalescence. Jedná se typicky o chřipkové viry typu A a B, koronaviry (SARS, SARS-CoV-2) a nelze ani vyloučit nový patogen s podobným způsobem šíření [3, 4].

2. Pečlivým odebráním anamnézy lze vyčlenit pacienty, u kterých je pravděpodobnost epidemického/pandemického infekčního onemocnění vysoká nebo u kterých již je onemocnění potvrzeno. Pacienty s prokázaným epidemickým/pandemickým infekčním onemocněním, osoby suspektní z možné nákazy (symptomy onemocnění) a osoby s nařízenou karanténou považujeme za infekčně rizikové pacienty. S přihlédnutím k anamnéze, epidemiologické situaci, situaci s osobními ochrannými pracovními prostředky (dále jen „OOPP“) na pracovišti a aktuálně platným doporučením je možné rozhodnout, jaký typ stomatologického ošetření lze provést s akceptovatelnou mírou rizika pro ošetřující personál, minimalizovat ohrožení ostatních pacientů a zachovat provoz stomatologických zařízení. Ani tak však riziko přenosu onemocnění při stomatologickém ošetření nelze nikdy zcela vyloučit.

3. Zjištěnému stavu musí odpovídat veškerá organizační opatření a zvolené způsoby ošetřování.

Čl. 2 Organizační opatření v době vyhlášené epidemie [5, 6, 7]

1. Před začátkem ordinačních hodin se doporučuje důkladně vyvětrat čekárnu i ordinaci.

2. Je nutné minimalizovat vzájemný kontakt pacientů.

3. Co nejvíce návštěv pacientů v zubní ordinaci musí být objednáváno telefonicky nebo elektronicky na konkrétní čas.

4. Pacienti, pokud to jejich zdravotní stav umožňuje, se dostavují k ošetření bez doprovázejících osob, popřípadě tyto osoby čekají mimo zdravotnické zařízení.

5. Pokud se pacient na ošetření dostavil automobilem, je vhodné, aby v něm vyčkal po dohodě s personálem na výzvu ke vstupu do ordinace.

6. Pokud ošetření trvá déle, než bylo předpokládáno, je vhodné následující pacienty informovat, aby pokud možno vyčkali mimo objekt ordinace.

7. Akutní ošetření pacientů suspektních, v karanténě a pozitivních se provádí až na závěr pracovní doby v tomto pořadí.

8. Ošetření anamnesticky neinfekčních pacientů s rizikem těžkého průběhu onemocnění (věk nad 65 let, závažné komorbidity) je vhodné provést na začátku ordinační doby. Pokud však pacient s rizikem těžkého průběhu patří mezi suspektní, pacienty v karanténě nebo nemocné, ošetří se v době dle předchozího odstavce.

9. Časové okno na ošetření jednotlivých pacientů je nutné prodloužit tak, aby bylo možné ordinaci vyvětrat (případně umožnit dostatečnou výměnu vzduchu vzduchotechnikou) a dezinfikovat zubní soupravu a přilehlé povrchy vhodným prostředkem v souladu se schváleným provozním řádem a doporučeními.

10. V provozech vybavených vzduchotechnikou s částečnou recirkulací vzduchu je nutné postupovat podle doporučení výrobce nebo správce systému zejména s ohledem na riziko kontaminace filtrů systému. V případě, že jsou známy vlastnosti epidemického/pandemického viru, je vhodné ověřit účinnost filtrů použitých v systému (třída HEPA či EPA filtru). To platí i pro mobilní jednotky filtrace vzduchu.

11. Vstup pacientů do objektu zdravotnického zařízení je nutné organizovat tak, aby byla dodržena minimální doporučená vzdálenost mezi jednotlivými osobami (1,5 až 2 m, např. umožněním vstupu pacientů až na výzvu).

12. Musí se striktně oddělit pohyb infekčních a suspektních pacientů od ostatních, a pokud jsou k tomu zařízení dostatečně vybavená, udržovat tyto pacienty v infekční čekárně.

13. U pedostomatologické péče drží doprovod malé děti na klíně a zabrání lezení dětí po zemi a nábytku. Pokud jsou k dispozici hračky, je nutné je průběžně dezinfikovat nebo sterilizovat.

14. Je vhodné upravit prostory ordinace a čekárny: zredukovat počet předmětů na površích v ordinaci na nejnutnější minimum, odstranit časopisy a různé reklamy v čekárně.

15. Kritickým místem přenosu infekce jsou toalety, volně přístupná umyvadla. Je potřeba zajistit jejich pravidelnou dezinfekci a doplňování potřebných hygienických a dezinfekčních prostředků. Pokud to není možné, volné návštěvy těchto zařízení omezit. Personál musí využívat jen pro sebe určené toalety.

16. Bezpodmínečně je nutné dbát na důsledné dodržování provozního řádu a v něm stanoveného úklidového a dezinfekčního režimu v čekárně, na WC i v ordinaci s příslušnými dezinfekčními prostředky.

17. Velmi důležité je často dezinfikovat kontaktní plochy – kliky dveří, pulty, věšáky, sedačky v čekárně, tlačítka výtahů apod.

18. Vhodné je omezit hotovostní platby a nahradit je bezhotovostními alternativami.

19. Používání uzavřených germicidních zářičů nebo generátorů H2O2 je přínosné. Musí být respektováno doporučení výrobce (problematika zastínění UVC záření, riziko nedostatečné koncentrace par H2O2 při současném použití vzduchotechniky).

20. Doporučuje se bezkontaktní měření tělesné teploty pacienta před vstupem do ordinace. Ideální je, pokud tuto filtraci a odběr anamnestických dotazníků provádí u větších zařízení pracovník u vchodu do budovy a eventuálně zamezí vstupu suspektních osob do rozhodnutí zubního lékaře.

21. Pacient si před vstupem do ordinace dezinfikuje ruce virucidním přípravkem.

22. Pokud je nařízeno zakrývání dýchacích cest (např. rouškami, respirátory apod.), odkládá pacient ochranný prostředek až těsně před ošetřením a po jeho skončení si jej opět ihned nasadí. Sejmutý ochranný prostředek pacient uloží do ochranného obalu (např. mikrotenový sáček), který musí být v ordinaci k dispozici. Pokud pacient ochranný prostředek nechce opakovaně použít (např. proto, že používá roušku jednorázovou a přinesl si náhradní), je třeba jej odložit do nádoby s infekčním odpadem.

23. Pacient je poučen, jak bude ošetření probíhat s ohledem na jeho anamnézu a aktuální zdravotní stav.

24. Protetické práce odesíláme do zubní laboratoře dezinfikované. Způsobem vylučujícím další kontaminaci vkládáme do uzavřených obalů. Zubní technik provede před započetím práce další dezinfekci. Zubní techniky, pokud možno, vyřadíme z kontaktu s pacienty. Pakliže je kontakt nutný, zubní technik musí obdržet všechny OOPP jako asistující personál.

25. Dentální hygiena se provádí, pokud možno, za použití pouze ručních nástrojů (rozhodne zubní lékař, který vykonává dohled). Dentální hygienista/ka je vybaven/a OOPP jako každý jiný člen dentálního týmu. Dentální hygiena u suspektních a nemocných je nepřípustná.

Čl. 3 Organizační opatření v době vyhlášené pandemie

1. Po vyhlášení pandemie je nutné přísně dodržovat opatření platná pro epidemie a dále se řídit pokyny příslušných orgánů (vláda, ministerstva, hygienické stanice).

2. Je vhodné již při objednávání pacienta odebrat infekční anamnézu a využít ji při organizaci ošetření. Zjištěná anamnéza se zanese do zdravotnické dokumentace pacienta již v okamžiku jeho objednání. Po příchodu pacienta do zdravotnického zařízení je nutno infekční anamnézu opět ověřit a zaznamenat do dokumentace. Pokud je dostupný anamnestický dotazník pro konkrétní pandemii, použije se a dále se postupuje podle k němu příslušejících doporučení.

Čl. 4 Ošetřování pacientů

1. U pacientů s prokázaným epidemickým/pandemickým infekčním onemocněním, u osob suspektních z možné nákazy (symptomy onemocnění) a u osob s nařízenou karanténou (infekčně rizikový pacient) je možné provádět pouze akutní stomatologické ošetření. Zdravotnický personál musí použít OOPP, jinak se vystavuje riziku uložení karantény.

2. U ostatních pacientů provádíme, pokud nám v tom nebrání závazné nařízení hygienika či Ministerstva zdravotnictví, zejména ošetření bez či s minimální tvorbou aerosolů. Typicky preventivní prohlídky, některé fáze protetických prací, chirurgické výkony s malým rizikem vytváření aerosolu, kontroly a drobné úpravy v ortodoncii a podobně.

3. Výkony s významným vytvářením aerosolů (časté vysušování pracovního pole, použití vysokoobrátkových rotačních nástrojů) zvážíme podle možností daného pracoviště (dostatek OOPP, dostatečné větrání, velkokapacitní odsávání za čtyřruční práce). Rozhodnutí je na zubním lékaři, který vede dentální tým. Při pochybách se doporučuje i ošetření ostatních pacientů omezit jen na akutní stavy, zejména s rizikem progrese (hluboké kazy), a i tam zvážit alternativy (ruční preparace, chemická preparace). Doporučuje se v maximální míře pracovat za využití kofferdamu, jakkoli jej nehradí zdravotní pojišťovny [8].

Čl. 5 Opatření týkající se zdravotnických pracovníků během epidemie nebo pandemie [9]

1. Člen dentálního týmu, který je v období epidemie či pandemie v kontaktu s pacienty, musí být během ošetření vybaven OOPP, a to minimálně:

a) respirátorem třídy FFP2/N95/KN95/GB19083 [10, 11],

b) ochranným obličejovým štítem nebo ochrannými brýlemi,

c) pokrývkou hlavy,

d) jednorázovými rukavicemi.

V případě ošetření infekčně rizikového pacienta se výše uvedené prostředky doplní o ochranný plášť.

2. Zaměstnanci poskytovatele, kteří přicházejí do styku s klienty mimo ordinaci (recepční), musí být vybaveni minimálně chirurgickou ústenkou, případně je vhodné zajistit jejich ochranu vhodným oddělením pracovního prostoru (průhledná stěna apod.).

Čl. 6 Zvláštní opatření týkající se zdravotnických pracovníků během epidemie nebo pandemie

1. Konkrétní podoba opatření závisí vždy na rozhodnutí příslušných orgánů. V principu jsou opatření následující:

a) Zdravotnický pracovník s potvrzeným epidemickým/pandemickým infekčním onemocněním a zdravotnický pracovník s příznaky tohoto onemocnění nesmí poskytovat zdravotní služby. Příznaky i potvrzené onemocnění oznámí zaměstnanec svému zaměstnavateli, který tuto skutečnost ohlásí příslušné hygienické stanici, a osoba samostatně výdělečně činná příslušné krajské hygienické stanici.

b) Rizikový kontakt s osobou s manifestním epidemickým/pandemickým infekčním onemocněním oznámí zaměstnanci svému zaměstnavateli, který tento kontakt ohlásí příslušné krajské hygienické stanici, a osoba samostatně výdělečně činná příslušné krajské hygienické stanici.

c) Při oznámení rizikového kontaktu hygienické stanici je nutné uvést, zda zdravotník, který měl rizikový kontakt, je pro poskytování zdravotních služeb dotčeného poskytovatele nezbytný. Toto posouzení provede sám poskytovatel. Dále se postupuje podle doporučení hygienické stanice.

d) Rizikový kontakt znamená kontakt zdravotníka s osobou, u které bylo potvrzeno epidemické/pandemické infekční onemocnění, bez přiměřených OOPP. Může se jednat o kontakt s kýmkoliv, tedy nejen s pacientem. Aby se jednalo o rizikový kontakt ve výše uvedeném smyslu, musí se dotčený zdravotník dozvědět, že osoba, se kterou měl kontakt bez přiměřených ochranných pomůcek, byla pozitivně testována.

Čl. 7 Postup nasazování a snímání ochranných prostředků [12]

1. Při nasazování OOPP se postupuje takto:

a) umytí rukou, použití dezinfekčního prostředku (a případně nasazení 1. páru rukavic, není nutné),

b) nasazení ochranného pláště (u plášťů se zapínáním nebo zavazováním vzadu si členové týmu vzájemně pomohou),

c) nasazení respirátoru,

d) nasazení štítu,

e) nasazení pokrývky hlavy,

f) nasazení rukavic (případně 2. páru rukavic).

2. Při snímání OOPP se postupuje takto:

a) sejmutí (případně 2. páru) rukavic, umytí rukou, použití dezinfekčního prostředku,

b) sejmutí pokrývky hlavy a štítu,

c) sejmutí pláště „naruby“,

d) sejmutí případného 1. páru rukavic, umytí rukou, použití dezinfekčního prostředku,

e) sejmutí respirátoru.

Jednorázové OOPP je po ošetření pacienta nutné zlikvidovat jako infekční odpad. Opakovaně použitelné prostředky je třeba ošetřit podle doporučení výrobce. Respirátor je nutné vyměnit (opakovaně použitelný ošetřit) v případě potřísnění potenciálně infikovanými tekutinami (krev, sliny, aerosol). Po ošetření pacienta pozitivního z hlediska vylučování epidemického/pandemického viru (nemocná osoba nebo bezpříznakový nosič) se i nepotřísněný respirátor považuje za kontaminovaný.

Dovětek k odbornému stanovisku představenstva č. OSP 1/2020

Odborné stanovisko představenstva ČSK, které se snaží postihnout práci v případě jakékoli propuknuvší epidemie respiračního infektu, se nerodilo rychle. Prvním dokumentem, který jsem osobně sepsal za několik minut, byla reakce na nouzový stav s epidemií SARS-CoV2. Tento materiál pak celé představenstvo Komory průběžně zdokonalovalo. Obzvlášť intenzivně na něm pracovali MUDr. et MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D., a MUDr. Jan Černý. Výsledek, který schválilo představenstvo Komory, lze uplatnit při jakékoliv epidemii virového respiračního onemocnění, která by teoreticky mohla přijít. Chápejme ho jako materiál, který bude reagovat na specifikace možných ohrožení a který se asi bude dále vylepšovat. Právně by epidemii měla vyhlásit příslušná krajská epidemiologická stanice, popř. hlavní hygienik České republiky. Myslíme si ale, že toto odborné stanovisko je dobrým studijním materiálem pro naši stomatologickou veřejnost, i když nebude formálně vyhlášena epidemie, ale když počet respiračních infektů v okolí začne narůstat a ohrožovat personál i pacienty. Je známo, že průměrná délka života je u zubních lékařů nižší než u ostatních vysokoškoláků. Je třeba činit maximum nejenom pro ochranu pacientů, personálu, ale i pro ochranu vlastní. Pevně věříme, že tento materiál pro to bude dobrým nástrojem.

Literatura

1. Vyhláška č. 306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 109, číslo 306. Dostupné z: https://aplikace.mvcr.cz/sbirka-zakonu/SearchResult.aspx?q=306/2012&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona_smlouvy

2. Česká stomatologická komora. KHS (Krajská hygienická stanice, kontroly, provozní řád, kategorizace prací, desinfekční řád). [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://www.dent.cz/blog/khs-krajska-hygienicka-stanice-kontroly-provozni-rad-kategorizace-praci-desinfekcni-rad/

3. Weston S, Frieman MB. Respiratory Viruses. Encyclopedia of Microbiology. 4. vydání. Cambridge (Massachuttes): Elsevier; 2018, 85 – 101. doi: 10.1016/B978-0-12-801238-3.66161-5

4. World Health Organisation. Q&A: Influenza and COVID-19 – similarities and differences. [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-similarities-and-differences-covid-19-and-influenza

5. WHO. Infection prevention and control of epidemic and pandemic prone acute respiratory infections in health care: WHO Guidelines. 1. vydání. Geneva: WHO Press; 2014.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Information for Healthcare Professionals about Coronavirus (COVID-19). [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/index.html

7. European Centre for Disease Prevention and Control. Preparedness for COVID-19. [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/preparedness-and-response

8. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: A brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc. 2004; 135(4): 429 – 437. doi: 10.14219/jada.archive.2004.0207

9. World Health Organisation. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations

10. Bartoszko JJ, Farooqi MAM, Alhazzani W, Loeb M. Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Influenza Other Respi Viruses. 2020; 14: 365–373. doi: 10.1111/irv.12745. ISSN 1750-2640

11. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Doporučení k používání respirátorů a roušek (ústenek) a doporučené třídy ochrany pro vybrané profese. [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://koronavirus.mzcr.cz/doporuceni-k-noseni-respiratoru-a-rousek-ustenek-a-doporucene-tridy-ochrany-pro-vybrane-profese/

12. Centers for Disease Control and Prevention. Sequence for putting on personal protective equipment (PPE). [cit. 12. 5. 2020]. Dostupné z: https://www.cdc.gov/niosh/npptl/pdfs/PPE-Sequence-508.pdf