Každý zubní lékař ví, že musí být povinně pojištěn. Otázka však je, v jakém rozsahu. Může si každý vybrat? Nebo jsou nějaká zákonná omezení?

Jedna z nejčastějších otázek, když přijde řeč na povinné pojištění, zní: jak vysoké pojistné krytí si mám sjednat. Přitom výše pojistné částky je jen jedním z kritérií, která se při posuzování, zda poskytovatel splňuje zákonnou povinnost být pojištěn, musí vzít v úvahu.

Která jsou ta další?

Je třeba si uvědomit, co povinné pojištění vlastně znamená. Jak jste řekla, všichni zubní lékaři vědí, že mají být pojištěni. Zdaleka ne všichni však mají jasno v tom, co se vlastně pojišťuje.

Odpovědnost zubního lékaře za škodu způsobenou pacientovi?

Nejen to. Pro pořádek začněme s tím, že povinnost být pojištěn má poskytovatel zdravotních služeb, tedy ten, komu krajský úřad udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb. To samozřejmě nemusí být jen zubní lékař, ale např. i právnické osoby, mezi nimi i oblíbená společnost s ručením omezením. Zubní lékaři, kteří své povolání vykonávají v závislé činnosti, tedy zaměstnanci, povinně pojištěni být nemusí. Je tomu tak zjednodušeně řečeno proto, že za újmu, kterou zaměstnanci někomu způsobí, odpovídá jejich zaměstnavatel.

Za újmu? Je rozdíl mezi újmou a škodou?

Ano. Je dobré si říct, že újma je pojem, který má širší obsah než škoda. Škoda je újmou na jmění, jde tedy o majetkovou újmu. Tak například když mi někdo ukradne kabát z věšáku v čekárně zubní ambulance, vznikla mi škoda, za kterou podle okolností může odpovídat poskytovatel zdravotních služeb. Pokud mi ale zubní lékař při zavádění implantátu poraní trojklanný nerv, což mi kromě bolesti přivodí pracovní neschopnost a trvalé následky v podobě znecitlivění části obličeje, vznikne mi jak škoda (majetková újma) v podobě např. ušlého výdělku, tak i nemajetková újma v podobě bolesti a ztížení společenského uplatnění. Povinnost být pojištěn se vztahuje na odpovědnost za újmu, nikoliv pouze na odpovědnost za škodu.

Umím si představit, jak se nahradí škoda. Je to majetková újma, takže v penězích. Ale jak se odškodňuje nemajetková újma?

Obecně platí, že škoda se nahrazuje uvedením do předešlého stavu. Náhradou za ten ukradený kabát by tak mohl být nový kabát, který by mi poskytovatel koupil. Nebo by případně mohl také toho zloděje chytit a kabát mi vrátit. Poškození věci lze nahradit její opravou. Pokud ale uvedení do předešlého stavu není možné, anebo pokud to požaduje poškozený, nahrazuje se škoda v penězích.

Nemajetková újma se odčiní přiměřeným zadostiučiněním. Ve zdravotnictví se samozřejmě nejčastěji uvažuje o újmě na zdraví. Platí, že při ublížení na zdraví se újma poškozeného (jímž je nejčastěji pacient) odčiní peněžitou náhradou, vyvažující plně vytrpěné bolesti a další nemajetkové újmy. Vznikla-li poškozením zdraví překážka lepší budoucnosti poškozeného, má nárok i na náhradu ztížení společenského uplatnění. Při usmrcení nebo zvlášť závažném ublížení na zdraví se odčiňují duševní útrapy manželu, rodiči, dítěti nebo jiné osobě blízké peněžitou náhradou vyvažující plně jejich utrpení. Hradí se též účelně vynaložené náklady spojené s péčí o zdraví poškozeného, s péčí o jeho osobu nebo jeho domácnost. Poškozený má též nárok na náhradu ušlého výdělku či důchodu. Je třeba si uvědomit, že poškozený může mít trvalé následky, které mohou omezovat jeho výdělečné možnosti a následně i výši jeho důchodu, a to po celý život. Poskytovatel zdravotních služeb tak podle okolností může být povinen poskytovat poškozenému peněžité dávky ještě mnoho let nebo i desítek let poté, co došlo ke škodní události.

To zní dost vážně...

Ona to také není žádná legrace. Právě proto, že odpovědnost za újmu ve zdravotnictví může být podle okolností velmi tíživá, zákon ukládá poskytovateli zdravotních služeb být povinně pojištěn.

A upravuje tedy zákon nějaké minimální požadavky na povinné pojištění?

Jen obecně. Poskytovatel musí být pojištěn v takovém rozsahu, v jakém lze důvodně předpokládat, že by jej odpovědnost za újmu mohla postihnout. Tato obecná formulace znamená především to, že pojištění musí krýt odpovědnost za újmu způsobenou při poskytování zdravotních služeb věcně v plném rozsahu. V pojistné smlouvě ani v obecných či zvláštních pojistných podmínkách nesmí být výluky, které by fakticky znamenaly, že některá část odpovědnosti za újmu není kryta.

A co výše pojistné částky?

To je druhá podstatná věc, která vyplývá z obecného požadavku být pojištěn. I když budu mít v pojistné smlouvě zahrnuty všechny představitelné případy odpovědnosti za újmu, nebude to stačit, pokud si zároveň sjednám extrémně nízký limit pojistného plnění. Pojišťovny obvykle nabízejí různé výše tohoto limitu, přičemž výše pojistného limitu pak přímo ovlivňuje i výši pojistného. Je na poskytovateli, jaký limit si zvolí. Musí přitom vzít v úvahu, jak velký má provoz a jakou péči poskytuje. Je jasné, že v praxi s deseti křesly, na nichž pracuje deset zaměstnanců, je riziko, že se něco stane, čistě matematicky vyšší než v ordinaci, kde pracuje sám její provozovatel. Některé výkony jsou rizikovější než jiné. A bez významu v tomto ohledu jistě není ani skladba a počet pacientů.

Tak kolik tedy má být ten pojistný limit? Zdá se mi, že se té odpovědi snažíte vyhnout...

Tak trochu... Snažím se říct, co všechno musí pojištění krýt a co všechno ovlivňuje výši limitu pojistného plnění. Je to samozřejmě velmi individuální. Pokud bych měl říct nějaké nepodkročitelné minimum, které ještě odpovídá zákonu, tak bych s přihlédnutím k zákonnému rozsahu odpovědnosti a také ke zkušenostem s tím, jaké částky se v praxi hradí, uvedl částku 5 milionů korun na jednu pojistnou událost. Mám nyní na mysli běžnou ambulantní praxi, ve které pracuje jeden zubní lékař.

Taková částka jistě nebude stačit v situaci, kdy by zubní lékař způsobil nějaké těžké poškození pacienta s velmi závažnými trvalými následky, na druhou stranu však je třeba vidět, že takové případy v zubních ambulancích nenastávají.

Pojištění s limitem pojistného plnění 1 až 2 miliony korun, s nimiž se v praxi pořád setkávám, zcela jistě nejsou v současné době adekvátní.

Co kromě rozsahu pojištění a pojistného limitu má poskytovatele zajímat, když sjednává povinné pojištění odpovědnosti? Pojistné předpokládám...

Pojistné je určitě podstatná věc, ale důležitější jsou podle mého názoru informace o tom, jak se pojišťovna chová, když nastane pojistná událost. Pojištění odpovědnosti nesjednáváte proto, že vám to ukládá nějaký zákon. Pojišťujete se hlavně proto, aby vás vaše pojišťovna, až to bude potřeba, podržela. Od své pojišťovny potřebujete, aby s vámi komunikovala. Aby vám pomohla při jednání s poškozeným nebo jeho právním zástupcem. Aby pojistnou událost rychle prošetřila. Aby byla schopna akceptovat mimosoudní vyrovnání s poškozeným. Aby vstoupila do řízení, pokud už je věc u soudu, a podpořila vás tam. A aby rychle a poctivě vyplatila pojistné plnění.

Každý zubní lékař musí být členem Komory. Komora nabízí svým členům možnost profesního pojištění. Znamená to, že každý zubní lékař musí být pojištěn prostřednictvím Komory?

Nikoliv. Komora uzavřela rámcovou smlouvu, na jejímž základě nabízí svým členům i jejich společnostem možnost být pojištěn. Komora věnuje průběžně velké úsilí tomu, aby pojištění, které nabízí, poskytovalo pojištěným náležitou pojistnou ochranu. Podle mých osobních zkušeností, které jsem získal při zastupování zubních lékařů ve sporech s pacienty, pojištění nabízené Komorou funguje perfektně. Ale v žádném případě není povinné, zubní lékaři si mohou vybrat kteroukoliv pojišťovnu a kterýkoliv pojistný produkt, pokud splňuje zákonné požadavky na povinné pojištění odpovědnosti. To se samozřejmě týká všech poskytovatelů zdravotních služeb, tedy jak členů Komory a jejich právnických osob, tak kteréhokoliv jiného poskytovatele.

Zastupujete zubní lékaře ve sporech s pacienty. Jste úspěšný?

Definujte úspěch.

No nejspíš vítězství u soudu...

Představte si spor, který jste na konci vyhrála, to znamená, že pacientova žaloba byla pravomocně zamítnuta. Ale ten spor trval deset let. Deset let stresu, nekonečných jednání u soudu, nepříjemných otázek právníků, kategorických posudků znalců, nepochopitelných procesních komplikací, papírování, nákladů. Jistě, v rozsudku je možná napsáno, že vám náklady má nahradit pacient, ale ten třeba nemá, z čeho by náhradu zaplatil. Anebo si představte, že se rychle dohodnete s pacientem a pojišťovnou mimosoudně na smíru, pojišťovna pacienta odškodní, zaplatí náklady na vašeho právníka a věc je za pár týdnů či měsíců vyřízená. Co byste brala spíš?

Asi tu dohodu.

Přesně, já taky. Ne vždy to jde, to je samozřejmé, ale vždy se snažím, aby spor byl vyřízen rychle a pokud možno bez soudu. Někdy ale je nutné, aby soudní jednání proběhlo. Žalovat zubního lékaře je totiž docela komplikovaná disciplína a někdy až u soudu poškozený pochopí, do čeho se to vlastně pustil. A nahlédne, že bude lepší se dohodnout. Je to otázka taktiky, kterou s klienty volíme vždy podle konkrétní situace.

O co se vlastně pacienti nejčastěji soudí?

Nejčastěji se u soudu setkávám s požadavkem na bolestné a na náhradu nákladů dalšího léčení souvisejícího s protetikou. Pacient si nechá protetickou práci předělat někde jinde a zpravidla za nesrovnatelnou cenu a pak se domáhá zaplacení její náhrady proti původnímu zubnímu lékaři. Tyto spory bývají složité právně i eticky. Řeší se nejen to, zda původní práce byla vadná, ale i to, zda náklady na její předělání byly adekvátní. Z hlediska etiky v těchto případech orgány Komory zkoumají, zda a do jaké míry případně k jejich vzniku přispěl zubní lékař, který práci předělával.

V poslední době jsem zaznamenal zvýšený počet sporů, v nichž pacienti tvrdí, že jejich zubní lékař celkově zanedbal péči o jejich chrup. Nejde tedy o konkrétní jednorázovou chybu, ale spíše o přístup k péči jako takové po dobu třeba i dvaceti let. Podobné spory kladou na zubní lékaře velké nároky. Trvají totiž dlouho a je nutné se zabývat všemi podrobnostmi lékařského postupu často i mnoho let zpětně.