Jak se Vojtěch Peřina dostal ke stomatologii?

Ta cesta byla víceméně přímá. Jsem už čtvrtá generace zubařů v naší rodině. Pradědeček i prababička byli zubaři, praděda měl v Brně velkou zubní praxi. Babička byla dětská zubní lékařka a otec, mimo jiné dlouholetý člen komorového sněmu (pozn. red.: od roku 2021 nositel Ocenění za osobní přínos ČSK), je také zubní lékař.

Vždycky jsem se zajímal o přírodní vědy, zvažoval jsem studium oceánografie. Nakonec jsem absolvoval stomatologii, následně jsem nastoupil k prof. Vaňkovi na stomatochirurgii, která mě zaujala, a dál jsem potom v peripetiích brněnských stomatologických pracovišť zakotvil u tehdejšího přednosty doc. Milana Machálky na maxilofaciální chirurgii v Bohunicích, kde působím dodnes.

Jak vznikla myšlenka věnovat se výzkumu v oblasti covidu mezi zubními lékaři?

Celý covid pro mě představoval velmi zajímavé období, a to už od samého začátku. Lockdown mě totiž zastihl v Mexiku. Odletěl jsem tam ve chvíli, kdy se ještě zdálo, že je to víceméně lokální čínská záležitost a maximálně Itálie bude mít nějaké problémy. To byl začátek března 2020. Mezitím ovšem došlo k zásadní změně, a tak jsme se do Evropy vraceli komplikovaně přes Bělorusko – to už nelétala letadla a byli jsme poslední, kteří se dopravili do ČR civilní linkou.

Covid se tehdy v Mexiku ještě neřešil. Ale když jsem se vrátil do Česka, tady už plály emoce. Zavřít všechno, nebo nezavřít? Všichni si ten zmatek pamatujeme. Na mě padl v Komoře úkol všechna ta ne vždy jasná a jednoznačná nařízení adaptovat na konkrétní provoz jednotlivých praxí. Spolupracovali jsme především v trojici s dr. Robertem Houbou a dr. Janem Černým. Nakonec jsme dali dohromady soubor doporučení, o kterých jsme byli přesvědčeni, že budou fungovat. Časem nás začalo zajímat, jestli ve skutečnosti mají požadovaný efekt.Tak jsme se na Komoře domluvili, že připravím dnes už známý covidový dotazník a že se pokusíme zjistit, jestli a jak přesně ta opatření fungovala – a že samozřejmě také zaznamenáme konkrétní reakce kolegů. Vlastně nikdo přesně nevěděl, jestli a která opatření tzv. k něčemu byla a netušili jsme ani, jak ostatní zubní lékaři v covidu fungovali, jak se s epidemií vypořádali ve svých praxích.

Jaký byl konkrétnější záměr téhle studie?

Nejdřív jsme chtěli zjistit, kolik zubních lékařů covidem onemocnělo. Oficiálně tato data získat nešla, v databázích ÚZIS jsou sdružená pro všechny lékaře, takže vyseparovat pouze zubaře bylo nemožné. Nakonec jsme dotazníky připravili dva. Kolegové si možná vzpomenou, že v tom druhém, který následoval s půlročním odstupem po tom úvodním, jsme už cílili na problematiku povinné vakcinace. Nakonec nám přišlo líto ta data jen tak nechat ležet v šuplíku, a tak jsme s kolegou MDDr. Janem Schmidtem, Ph.D., z Hradce Králové zpracovali studii pro odborný článek. Dr. Schmidt byl velká posila, rozumí statistice, strávil hodně času v USA, takže ovládá i korektní odbornou angličtinu.

Výsledky jsme publikovali v časopise International Journal of Environmental Research and Public Health (18/23). Pro něj rozhodla především rychlost zveřejnění. V řadě časopisů se čeká dlouhé měsíce, komunikace s nimi je jaksi vláčná, tady to byla otázka pár týdnů. Ovšem museli jsme článek několikrát přepsat a hlavně výrazně zkrátit, což byla škoda. A tak jsme později původně nepoužitá data, zejména efekt vakcinace, publikovali v časopise Vaccines (10/3). Letos v létě nám pak přijali práci čerpající z výsledků druhého průzkumu v Scientific Reports ve vydavatelství Nature Portfolio, a to už je prestižní zveřejnění, z nějž máme velkou radost.

Jak se covid promítl do provozu bohunické kliniky?

Samozřejmě jsme byli nuceni značně omezit provoz a změnit organizaci práce. Někteří kolegové a skoro všechny zdravotní sestry pomáhali na covidových odděleních, při testování a očkování. Stejně jako všichni jsme se začali mnohem víc zajímat o epidemiologii a infekční nemoci. Dopady na naše pacienty byly rozmanité, některé se projevují postupně. Vzhledem ke sníženým životním i pracovním aktivitám lidí ubylo úrazů, samozřejmě se dramaticky snížil počet plánovaných operací. Bohužel, nyní zaznamenáváme to, co jsme předpokládali, tedy že naroste počet pacientů s nádory v pokročilém stadiu. Každopádně covid výrazně změnil a doplnil naše lékařské poznání, návyky, denní rutinu i celkový pohled na medicínu.

Jak vidí reprezentant střední generace problémy jako vzdělávání či systém péče?

Cítím těch problémů několik. Jistě jsou to dozvuky minulosti, zejména té velké proměny z devadesátých let. Zkušení se vrhli do víru soukromých praxí, kliniky a fakulty se vylidnily, teprve teď se to začíná narovnávat. Myslím si, že zubních lékařů není málo. Ve statistikách se ale vychází z čísel a skutečností starých dvacet, třicet, někdy i čtyřicet let. Kdo v minulosti dělal plombu pár minut, ten na podobné výplni dnes pracuje třeba dvě hodiny. Používá se mikroskop, všechno se dramaticky změnilo.

Setkáváme se ale s názorem, že chybí jakési standardní možnosti rychlého ošetření se srovnatelným výsledkem, jako to bylo před půl stoletím, když se používal tradiční amalgám.

Dnes je velký tlak na úplný zákaz amalgámu. Pokud k němu dojde, bude to problém. Amalgámová výplň má stále svoje indikace a navíc se jiný typ výplně cenově ani přibližně nevejde do úhrady od pojišťovny. Zubní lékařství se velmi rychle rozvíjí, ve světě jde nejvíc peněz do výzkumu onkologie, kardiologie, resp. kardiochirurgie – a také do stomatologie. Legislativa s tímto vývojem nestačí držet krok. Běžný člověk se s inovacemi setkává samozřejmě nejvíc právě v zubním lékařství. Hodně lidí ten pokrok vítá. Je to benefit pro pacienta, vnímáme to i jako příjemnou a zajímavou práci pro stomatologa. A tady se zrodil problém. Pacienti, kterým stačí standardní, minimální ošetření, jsou jakoby trošku postaveni mimo zájem všech. Začíná to samozřejmě financováním, které je vytvořeno nesmyslně, kdy pacient vše nadstandardní platí od nuly, bez podílu pojišťovny. Takže si musí vybrat buď plně hrazený amalgám, který možná bude zakázaný, nebo si jinou výplň zaplatit celou přímo. A to si část pacientů nemůže, případně nechce dovolit. Bohužel stát – za podpory špatně informovaných voličů – odmítá tento systém modernizovat ve prospěch pacienta. Zatím se nenašla síla, která by tenhle nesmysl změnila.

Vnímám také zásadní otázku, jak nastavit poměr mezi specializovaným vzděláním pro zubní lékaře, čili dentistry, a erudicí ze všeobecné medicíny, která se ukazuje se stárnutím populace a nárůstem počtu polymorbidních pacientů jako nepominutelná.

Problém je se současným pojetím výuky všeobecné medicíny pro stomatology. Přežívá tendence detailně naučit zubní lékaře, jak se nemoci léčí. To ovšem zubař moc nevyužije. Chceme se orientovat v medicínské problematice, nikoliv léčit nemoci, jež patří do rukou jiným odborníkům. Bude tedy nutné optimalizovat výuku zubního lékařství, zejména v oblasti všeobecné medicíny. Nemá smysl zahltit studenty spoustou informací, jež nedokáží využít. Mění se také formát výuky, snažíme se opustit dlouhé přednášky a učit více interaktivně.

Další aktuální téma představuje efektivní komunikace se všeobecnými lékaři. To se nám pomalu daří zlepšovat. Uvedu příklad. Když jsme v Komoře začali řešit problematiku fokusů, šel jsem se poradit za naším děkanem prof. Repkem, tehdy předsedou ortopedické společnosti, a říkal jsem mu, že když k nám jejich pacient přijde dva týdny před zákrokem, my už s ním nic neuděláme. A zjistili jsme, že oni potřebují před operací znát aktuální stav pacienta, takže vypíšou všechny možné žádanky – a je tam i ta stomatologická kontrola. Jenže při ní se často ukáže problém, který vyžaduje delší čas k řešení než těch krátkých čtrnáct dnů do plánované operace. To se teď mění. Byl jsem mile překvapen, když na naši tematiku fokusů a reálných potřeb a možností stomatologické léčby vstřícně zareagovali jak ortopedi, tak kardiochirurgové a začalo docházet k tolik potřebnému propojení našich oborů.

Podobně je to také s hematoonkologií. U nás v Bohunicích jsme s těmito kolegy společně na patře, takže si zkušenosti z oblasti MRONJ – typicky léčba bisfosfonáty – průběžně vyměňujeme. Ale vnímám, že někde vzájemná komunikace takhle přirozeně nemůže probíhat, a proto na tom jako stomatologové musíme stále trpělivě pracovat a šířit potřebné poznatky.

Které jsou ty aktuální choroby, jež by měli zubní lékaři ve své každodenní péči o pacienty mít na zřeteli?

Těch nemocí je mnoho. Začali jsme s jejich postupným mapováním a jakousi systematizací. Například v oblasti fokusů máme už reálnou zpětnou vazbu od kolegů všeobecných lékařů. V ortopedii, kardiologii, onkologii, ORL, diabetologii – tam všude vznikly základní tabulky, kdy a s jakým stupněm rizika jsou pacienti ohroženi infekcí. Zvlášť jsme řešili dětské pacienty, kde to funguje zčásti obráceně. Děti mají zpočátku chrup v pořádku, ale pokud se u nich rozvine nějaké závažné onemocnění, mohou být například děti s imunodefekty ohroženy i relativně banálním stomatologickým problémem. Jak děti rostou, mění se i jejich chrup a často se vyvíjí také základní onemocnění. Pediatrická problematika je dosti spletitá a ještě na ní musíme zapracovat.

Jistě stoupá i význam kvalitní zdravotní dokumentace...

Zubní lékaři musí mít o pacientovi správné informace a dobře vyhodnocovat anamnézu. Ideální by bylo, kdybychom vše měli v nějaké digitální kartě pacienta. S určitou strukturou, nejlépe celoevropského dosahu. Základním požadavkem je přehlednost a srozumitelnost napříč lékařskými obory i bez detailního vzdělání té které specializace medicíny. Hromada výsledků z laboratoře mi nedá odpověď, kterou potřebuji. Když ale otevřu kartu pacienta a jednoduše se dozvím, že pacient bere warfarin, tak to splní svůj účel.

Průnik světů všeobecných a zubních lékařů bývá zajímavý i ve zdánlivých maličkostech. Kolegové třeba zprvu nechápali, že my si většinou objednáváme pacienta na konkrétní čas. Ne že mu řekneme přijď ráno v sedm a pak na něj dojde řada někdy v deset, v jedenáct...

Ve hře je samozřejmě i postoj společnosti ke zdraví a lékařské péči. Jednoho dne se musí změnit takové to přežité vnímání typu já jsem pacient, tady mě bolí a pane doktore, něco se mnou udělejte. Zde se zrodilo velké téma – do jaké míry pacient může rozhodovat o způsobu ošetření, o typu léčby. Každý o svém zdraví bezpochyby spolurozhoduje v oblasti prevence. S léčbou je to obtížnější. Zorientovat se v množství informací bývá obtížné i pro odborníka. Vytvářejme systém práce a komunikace s pacientem. Změňme svůj pohled na takové věci, jako jsou třeba pacientovy podrobné znalosti získané z internetu. On totiž poučený pacient nemusí být vždycky kverulant či nežádoucí element. V ideálním případě se může stát významným faktorem úspěšné léčby a zejména prevence.