Příprava úhradové vyhlášky

V prvních fázích nebylo moc o čem jednat, protože zdravotní pojišťovny odmítaly předložit představu o limitech objemu finančních prostředků, které mohou uvolnit pro náš segment. Jednalo se prakticky pouze o textových změnách obsahu několika kódů a navrhovaných nových kódech pokrývajících současné potřeby péče. Na těchto změnách panovala v zásadě shoda.

Jako první odkryl karty Svaz zaměstnaneckých pojišťoven sdružující všechny zdravotní pojišťovny kromě VZP a předložil návrh se zvýšením úhrad jednotlivých výkonů kolem 1,8 % a navýšením agregované úhrady o 1 Kč, ovšem pouze pro držitele osvědčení o celoživotním vzdělávání. Šlo tedy o navýšení, které by se dalo při frekvencích loňského roku odhadnout na cca 300 mil. Kč pro celý systém (všechny pojišťovny).

Takový návrh byl při loňské inflaci přes 15 % spíše úsměvný, proto jsme museli reagovat nastavením pomyslné horní laťky. Náš návrh obsahoval navýšení úhrad prakticky všech kódů v různé výši podle potřeby podpory péče a k odstranění největších disproporcí mezi faktickou cenou výkonu a jeho úhradou podle ÚV a dále i s navýšením měsíční platby za agregovanou úhradu o 2 Kč v obou kategoriích. Celkově tedy šlo o navýšení úhrad segmentu stomatologie o více než 2,5 mld. Kč, o cca osminásobek návrhu SZP. Tento náš návrh byl jako odpověď SZP pochopitelně nadsazen, takže jsme zároveň vyhodnotili reálný objem nárůstu úhrad na téměř 1,5 mld. Kč.

Poté následoval poměrně rychlý sled jednání a návrhů, při kterém jsme se začali sbližovat s VZP, a to vysoko nad již uvedenou reálnou hladinou cca 1,5 mld. Kč. Studená sprcha ovšem přišla v samotném závěru DŘ od Svazu zdravotních pojišťoven, který předložil navýšení o pouhá 3 %, tedy necelé dvě třetiny toho, co jsme brali jako nepodkročitelný limit nárůstu, a nehodlal o jiné variantě již diskutovat. Na takové podmínky jsme nemohli přistoupit a DŘ tak skončilo nedohodou.

Po nedohodě v DŘ vždy nastává stav, kdy celá situace přechází do režie Ministerstva zdravotnictví (dále MZ). Proto jsme se dohodli na společném návrhu textu stomatologické části ÚV mezi Zubohradem a VZP, který vyhovoval našim představám, a to jak výší úhrad, tak i podporou našich priorit – tedy dostupnosti stomatologické péče obecně, pedostomatologie, zubní pohotovosti a startu narovnávání úhrad endodoncie. Kromě významného a smysluplného navýšení úhrad obsahoval i některé nové kódy a korekci některých regulačních opatření. Takový společný návrh s největší zdravotní pojišťovnou na trhu nebývá obvykle ministerstvem příliš rozporován. Ostatně i MZ mělo podle svých prohlášení obdobné priority.

V září ministerstvo zveřejnilo k připomínkování návrh ÚV zpracovaný na základě společného návrhu Zubohradu a VZP, ale byli jsme velmi překvapeni nesystematičností zásahů do společného návrhu, nelogických v řadě parametrů. Ministerstvo sice ještě dál navýšilo úhradu některých vyšetřovacích kódů a výkonů dětské péče (00906, 00907 a 00920), u všech ostatních výkonů včetně zbývajících dětských kódů, pohotovostního kódu, endodoncie či kódů dlouhodobě podceněných došlo oproti našemu návrhu k ponížení úhrad. Snížilo dokonce i navrhovanou úhradu u úplně nových kódů. Nejvíce zasáhlo do úhrad ortodoncie, které se měly podle dlouhodobé dohody navýšit o kompenzaci za nedávnou změnu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

Proti návrhu vyhlášky jsme současně s VZP v připomínkách protestovali. Ministerstvo hlavní připomínky akceptovalo a navrátilo úhrady celé ortodoncie a nových kódů zpět na náš původní návrh, ale na žádost Svazu zdravotních pojišťoven ceny všech ostatních kódů opět snížilo, tentokrát ovšem i včetně těch, které před tím navýšilo. To, myslím, dost výstižně demonstruje promyšlenou a systematickou práci ministerstva...

Tento druhý ministerský návrh pak v nezměněné formě vstoupil do úhradové vyhlášky. Oproti společnému návrhu Zubohradu a VZP znamená nemalý pokles úhrad, nicméně i přes (u většiny kódů dvojnásobné) snížení původně navrhovaných cen by měl být podle odhadu celkový přínos našemu segmentu v příštím roce opět mimořádný, přes půldruhé miliardy korun. Tedy více než činil náš původní střízlivý odhad možností. Až na jednu výjimku dojde k navýšení úhrad všech kódů oproti letošnímu roku i k navýšení agregované úhrady.

Dobrý pocit z vytěžení maxima možného v situaci, kdy došlo k nedohodě v DŘ, kazí jen nekompetentní až diletantské zásahy ministerstva do systému a vazeb mezi jednotlivými kódy výkonů, ale i do výše úhrad některých konkrétních výkonů. Tyto změny proti původnímu společnému návrhu Zubohradu a VZP poškozují snahu zlepšit dostupnost stomatologické péče. Nejvíce zasáhlo ministerstvo do snahy cenově narovnat základní endodoncii (kódy 00925 a 00926 byly v našem návrhu navýšeny ze současných 303 Kč na 1 100 Kč za kanálek a ministerstvem snížené na cenu 901 Kč, MZ tak snížilo motivační náboj navrhované úpravy). Kromě již výše uvedených nesystémových zásahů do úhrad výkonů dětské péče vytvořilo MZ nový nesmyslný bonifikační kód za zvýšenou časovou náročnost ošetření pojištěnců ve věku 15 – 18 let, tedy pacientů, kteří jsou většinou již ošetřitelní prakticky stejně dobře jako dospělí. Tedy vyhozených cca 50 mil. Kč, které se mohly dát do smysluplnější péče. A takových věcí je tam mnoho, včetně textových chyb z minulých let, které MZ ve vyhlášce ponechalo i přes upozornění ČSK v připomínkovém řízení ÚV. No, snad se to povede příští rok napravit.

Hlavní změny vykazování oproti roku 2023

Podrobný popis všech změn ve vykazování bude zpracován v publikaci Stomatologické výkony v roce 2024, která bude volně dostupná na webových stránkách ČSK jako každý rok. Dovolím si proto upozornit jen na nejzákladnější změny:

• Hlavní textové změny v popisu výkonů se týkají především zmírnění regulačních omezení, ale i vykazování endodoncie, kde si zásah do kódů 00925 a 00926 vynutila navrhovaná novela zákona č. 48/1997 Sb., kde bude snaha omezit hrazenou endodoncii molárů. Změny jsou uvedeny v tab. 1.
• Nové kódy výkonů se týkají především dětské péče a po jednom kódu ortodoncie a vyšetření fokální infekce. Uvedeny jsou v tab. 2.
• Agregovaná úhrada doznala zásahem ministerstva největších změn a rozdíly v platbách za pojištěnce se budou lišit nejen podle toho, zda ošetřující zubní lékař má či nemá osvědčení o celoživotním vzdělávání, ale i podle věku pojištěnce. To je sice z pohledu úhrad příjemné, ale na přehlednosti to rozhodně nepřidá. Uvedeno v tab. 3.

Úhradová vyhláška se týká samozřejmě pouze výkonů. Co se týká výrobků, tedy protetiky, tam i nadále probíhá jednání o úhradách výrobků plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění (tzv. kategorie I) a Zubohrad a zřejmě i zdravotní pojišťovny odeslaly na ministerstvo svoji představu o navýšení úhrad. Ministerstvo rozhodne a úhrady vydá ve svém cenovém rozhodnutí, doufejme že do konce roku. Úhrady částečně hrazených výrobků (tzv. kategorie C) touto cestou změnit nelze, k tomu je nutná novela zákona č. 48/1997 Sb. v parlamentu.

Fotogalerie