LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Test 4

Na Stomatologickou kliniku LF UK a FN v Plzni byl praktickým zubním lékařem (PZL) doporučen 66letý muž pro prominence lingvální plochy alveolu dolní čelisti v molárové oblasti. Pacient byl subjektivně bez obtíží, celkově zdráv, bez chronické medikace. Alergická anamnéza byla negativní a ostatní anamnéza byla nevýznamná.

Při klinickém vyšetření jsme extraorálně zjistili fyziologický nález. Taktéž sliznice dutiny ústní byly bez zjevných patologií. V dolní čelisti jsme zaznamenali zbytkový nesanovaný chrup, horní čelist byla bezzubá. PZL stanovil jako protetický plán zhotovení celkových snímatelných náhrad v obou čelistech. Všechny zbývající zuby tak byly indikovány k extrakci. Na lingvální ploše dolní čelisti v lokalizaci 38 a 48 byly patrné tuhé, nepohyblivé prominence alveolu, kryté sliznicí a gingivou fyziologického vzhledu. Na základě klinického vyšetření se zdálo, že jejich podkladem je kostní tkáň. Výraznější nález byl vpravo. Na doručeném ortopantomogramu byl právě v této oblasti patrný kulovitý stín (obr. 1), (obr. 2). Doplnili jsme CBCT vyšetření mandibuly (obr. 3), (obr. 4).

Otázky:

1. O jakou diagnózu se s největší pravděpodobností jedná?

2. Je nutná nějaká léčba?

3. Pokud ano, jaká je terapie?

Test 4 – řešení

Ad 1: Jedná se o nepravidelnosti kosti alveolu dolní čelisti, které jsou způsobeny rozdílnou mírou atrofie bezzubého alveolárního výběžku mandibuly při postupné ztrátě dentice. V místech, kde jsou v čelisti přítomny ještě zuby, totiž díky zatížení kosti přes jejich závěsný aparát k atrofii kosti nedochází. Ztráta zubů je pak spojena se ztrátou fyziologických impulsů nutných k vyváženým procesům kostní remodelace a dochází tak k převaze kostní resorpce nad apozicí. To platí i v případě, že pacient používá zubní náhradu s nefyziologickým mukózním přenosem. Pokud je ztráta zubů postupná, může pak být i atrofie alveolu vyjádřena v různých místech v různé míře.

Diferenciálně diagnosticky bychom mohli zvažovat i kostní exostózy (méně pravděpodobné). Ty jsou benigními, lokalizovanými a exofytickými zbytněními kosti čelisti, které mohou mít různé tvary i velikost. Jejich etiologie je nejasná (trauma, parafunkce aj.) (1). Jsou tvořeny fyziologickou kompaktní a spongiózní kostí v různém poměru zastoupení. Jejich slizniční kryt je normálního vzhledu. Mohou se vyskytovat kdekoliv v čelistech, ale typickou lokalizací je lingvální oblast špičáků až premolárů dolní čelisti jednostranně či oboustranně (torus mandibularis, 6 – 8 % populace) a střední čára tvrdého patra (torus palatinus, až 20 % populace) (2). Častý je jejich dědičně podmíněný familiární výskyt (1, 2). Mnohočetný nález exostóz je popisován u familiární adenomatózní polypózy (Gardnerův syndrom) (2). Exostózy vznikají během života a mají velmi pozvolný růst. Většinou jsou asymptomatické, obtíže činí až při traumatizaci povrchové sliznice, ke které jsou tyto čelistní oblasti náchylnější. Mohou být zdrojem kancerofóbie i překážkou protetického ošetření. Vzácně, v případě jejich extremních rozměrů, pak způsobují funkční problémy (při řeči, polykání apod.).

Ad 2: Odstranění takových nepravidelností alveolární kosti čelistí je často nutné v případě následného protetického ošetření snímatelnými náhradami, které by jinak bylo značně ztíženo až znemožněno. Kromě problémů se zhotovením a následnou retencí náhrady může být nepravidelná kost alveolu s ostrými okraji i zdrojem traumatizace měkkých tkání pod protézou, což se může projevovat pouze bolestí, bez vzniku trofických defektů. Nepravidelnosti alveolárního výběžku vzniklé následkem supraokluze zubů bez antagonistů mohou pak i znemožňovat protetické ošetření v protilehlé čelisti z důvodu nedostatku místa pro zubní náhradu. Vliv těchto kostních prominencí na zdraví pacienta je tedy až sekundární (nevyhovující nebo neprovedená protetická rekonstrukce stomatognátního systému se všemi lokálními i celkovými zdravotními důsledky). Primárně samy o osobě pacienta žádným způsobem neohrožují.

Ad 3: Léčbou je v tomto případě alveoloplastika, chirurgický výkon, který patří do spektra preprotetické chirurgie tvrdých tkání (obr. 5), (obr. 6). V dnešní době protetické rekonstrukce chrupu pomocí osseointegrovaných dentálních implantátů ztratil již částečně tento výkon na významu. Cílem je zlepšení protézního lože bezzubé části nebo celého bezzubého alveolárního výběžku a vytvoření co nejideálnějších podmínek pro zhotovení snímatelné zubní náhrady.

Alveoloplastika může být primární (imediátní), prováděná bezprostředně po extrakcích zubů, nebo sekundární s výkonem již na zhojeném bezzubém alveolu (3). Principem je cílená egalizace ostrých kostních okrajů, odstranění prominencí, podsekřivin a vytvarování alveolu. Snahou je samozřejmě co nejvíce šetřit alveolární kost, která je potřebná pro následné protetické ošetření. Výkon se provádí pomocí dostatečně chlazených rotačních nástrojů (kostní frézy, pily), piezochirurgickými nebo ručními nástroji (kostní rašple, egalizační kleště, dláta) po incizi nad danou oblastí a po odklopení mukoperiostálního laloku, které by mělo být provedeno pouze v nezbytně nutném rozsahu, aby nedocházelo ke zbytečné alteraci cévního zásobení kosti (4). Rána se po toiletě uzavírá suturou, často po předchozím nutném odstranění a úpravě přebytečných měkkých tkání.

Imediátní alveoloplastika může navíc napomáhat i nekomplikovanému hojení extrakčních ran a měla by být zvažována v případech, kdy jsou již při extrakcích zubů (především více zubů vedle sebe) zřejmé nepříznivé podmínky pro následné zhotovení snímatelné protetické náhrady (např. supraokluze zubu, nepříznivý sklon alveolu aj.), či pro hojení ran (ostré kostní okraje, prominující septa aj.) (3). V těchto případech bychom se měli vyvarovat odstraňování interdentálních či interradikulárních sept, jehož konečným důsledkem bývá úzký alveol (4).

I když alveoloplastika může být co do plochy poměrně rozsáhlým výkonem, není příliš chirurgicky náročná a dá se ve většině případů provést ambulantně v lokální anestezii. Primární nekomplikované hojení měkkých tkání trvá obvykle jeden týden. S definitivním protetickým ošetřením je však třeba vyčkat přibližně 2 měsíce. Někdy je nutné v rámci preprotetické chirurgie doplnit i chirurgické výkony na měkkých tkáních (frenulektomie, vestibuloplastika apod.).

Summary

Dentoalveolar surgery

Test 4: Preprosthetic surgery – alveoloplasty

Preprosthetic surgery involves operations aiming to eliminate lesions and abnormalities of the hard and soft tissues of the jaws to provide a healthy and stable environment for future prosthetic restorations. Alveoloplasty is the preprosthetic surgical procedure consisting of smoothing and recontouring the alveolar bone to facilitate the healing process as well as to prepare the better conditions for the future prosthesis. The author presents a case report of patient treated by this method.

Obr. 1: Ortopantomogram.
Obr. 2: Prominence lingvální plochy alveolu dolní čelisti v lokalizaci ad 48. Stav 6 týdnů po extrakcích zbývajících zubů, které mezitím proběhly u PZL.
Obr. 3: CBCT – koronární řez. Prominence alveolu jsou tvořeny fyziologicky vyhlížející spongiózní a kompaktní kostí v poměru zastoupení a skladbě odpovídající ostatním částem dolní čelisti.
Obr. 4: CBCT – axiální řez.
Obr. 5: V lokální anestezii byla provedena oboustranná alveoloplastika v lokalizacích 38, 48. Hojení bylo nekomplikované.
Obr. 6: Kost odstraněná fisurovým vrtáčkem z pravé strany mandibuly. Histologicky se jednalo o fyziologickou lamelární kost s tukovou kostní dření.

Literatura

1. Šedý J, Horká E, Horká M. Torus mandibularis. LKS, 2012, 22(1): 16–19.

2. Slezák R, Dřízhal I. Atlas chorob ústní sliznice. 1. vydání, Quintessenz, Praha, 2004, 258.

3. Fragiskos FD (ed.). Oral Surgery. 1st edition, Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2007, 243–261.

4. Miloro M (ed.). Peterson‘s principles of oral and maxillofacial surgery. 2nd edition, Hamilton London: BC Decker Inc, 2004, 167 – 171.