Východiska

Přehledový článek věnovaný historii problematiky fokální infekce, zveřejněný v tomto vydání LKS 5/2023 na str. 86 – 91, poukazuje na nejednoznačnost a často překotné zvraty v problematice. Pracovní skupina organizovaná ČSK a odbornými společnostmi ČLS JEP si vytkla za cíl zjistit, zda je potřebné tuto problematiku vůbec řešit. A pokud je skutečně teorie stále relevantní, jak maximálně efektivně a přitom pro pacienta šetrně provádět vyšetření a eventuální terapii. Klíčový je princip „nihil nocere“, který vyžaduje nepodcenit možná rizika jak systémová, tak stomatologická.

Cíle projektu

Cílem bylo vytvořit mezioborovou skupinu všech teoreticky relevantních oborů s prioritou stomatologie, kardiologie (kardiochirurgie) a ortopedie. Posléze popsat aktuální stav problematiky a stanovit doporučený algoritmus postupu. Tento postup uvést v život, publikovat a propagovat ho na odborných fórech i směrem k pacientům. Uvedený postup nejpozději po pěti letech validovat a eventuálně korigovat, ideálně cestou analýzy dat a publikací.

Pro informaci odborné i laické veřejnosti vznikly stránky fokusy.cz, kde jsou zveřejněny všechny klíčové materiály, přes které budou komunikovány změny, a mají tedy odrážet aktuálně platný konsenzus.

Vlastní algoritmus

Rizika z pohledu fokální infekce jsou rozdělena do tří kategorií a pro obraznost připodobněna k barvám dopravní signalizace – semaforu (viz fokusy.cz). Zelená barva značí „nízké riziko“, červená „vysoké riziko“, oranžová představuje stavy „středního rizika“, neextrémní stavy.

Každá odbornost stanovila nosologické jednotky pro svůj obor a kategorizovala je v dané stupnici. Někde je dělení relativně jednoduché, např. ORL, jinde je to nemožné (hematoonkologie) pro bohatost spektra onemocnění – pak je třeba postupovat ve specializovaných centrech v individuální spolupráci.

Z pohledu stomatologa je klíčové:

1. Rozdělení vlastních rizikových nosologických jednotek (konsenzus odborností: stomatochirurgie, ÚČOCH, parodontologie, záchovná stomatologie, endodoncie a protetika) (obr. 1).

2. Zároveň náhled do klasifikace jiných medicínských oborů.

3. Pokud má pacient zubní riziko v zelené barvě a systémová rizika jsou zelená nebo oranžová, vydá potvrzení „není riziko fokální infekce“ ošetřující stomatolog, typicky registrující PZL. U červených systémových rizik by toto potvrzení vzhledem k vyšším rizikům mělo vydat specializované pracoviště (typicky součást nemocnic či specializované pracoviště stomatochirurgie nebo parodontologie s erudicí v problematice obvyklé na okresní úrovni) (obr. 2).

4. U zubního rizika v červené barvě (obr. 3) důsledně eliminujeme všechna možná ložiska tohoto stupně. Pokud máme dostatek času, snažíme se o záchranu tkání konzervativním postupem. Pochopitelně, že naléhavost radikality se stupňuje při „oranžovém“ či „červeném“ systémovém riziku. Proto je nutné, aby u plánovaných chirurgických výkonů (typicky výměna velkých kloubů) byl pacient odeslán ke stomatologovi ihned při indikaci spolu s vyplněnou žádankou, která je ke stažení na fokusy.cz. Postup stomatologa, popřípadě odeslání na specializované pracoviště, je v závislosti na jeho odborných možnostech, které musí sám posoudit.

5. Oranžová zubní rizika (obr. 4) vyžadují racionální stanovení postupu s ohledem na míru systémových rizik. Při zelených systémových rizicích je vyřeší typicky PZL, se stoupajícím systémovým rizikem patří do specializovaných ordinací.

Změna paradigmatu

a) Důraz na včasné odeslání ke stomatologovi specialistou v jiných oborech podle míry systémového rizika, aby byl dostatek času pro maximální šetrnost ošetření.

b) Odklon od radikální sanace typicky ohraničených periapikálních chronických nálezů (toto bylo přeceňováno a často se problematika řešila pouze podle RTG snímků) směrem k nálezům s výraznou bakteriemií, typicky akutní parodontologická onemocnění (byla v minulosti podceňována).

Budoucí vývoj

Pracovní skupina pokračuje v práci na eventuálním rozšiřování a korekcích chyb. Problematika se změní po mnohaměsíční, spíše mnohaleté pre- a postgraduální edukaci. Bude jednáno se zdravotními pojišťovnami o změnách v úhradách péče. Skupina pokračuje v potřebném a souvisejícím stanovení doporučené terapie antibiotiky. Nejméně v odstupu pěti let budou všechny poznatky analyzovány a eventuálně korigovány.

Poděkování pracovní skupině

Stálí členové skupiny: MUDr. Peter Augustín, Ph.D., doc. MUDr. Vladislav Barták, Ph.D., MUDr. Robert Houba, Ph.D., MUDr. Pavel Chrz, MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA, MUDr. Hana Línková, Ph.D., doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MUDr. et MUDr. Vojtěch Peřina, Ph.D., doc. MUDr. Luděk Peřinka, CSc., prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.

Konzultanti-specialisté: prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc., MUDr. Jakub Pecl, MBA, MUDr. Helena Pitauerová, doc. MUDr. Richard Salzman, Ph.D.

Fotogalerie