Souhrn: Gingivální epitéza je jednou z léčebných nechirurgických možností protetického ošetření chrupu postiženého pokročilou parodontitidou nebo gingiválními recesy klasifikace Miller III a IV s výrazným defektem měkkých tkání ve frontálním úseku postihujícími více zubů a mezizubních prostorů. Je sice snímatelným ošetřením, avšak představuje jednoduchou a bezpečnou alternativu chirurgického ošetření gingiválních recesů skýtající pro pacienty výrazný estetický efekt. Pro zuby s oslabeným parodontem je výhodou nízká hmotnost gingivální epitézy. Nasazení a vyjmutí je minimálně traumatizující. Nevýhodou gingivální epitézy jsou pigmentace materiálu, omezená životnost a snímatelná povaha této varianty ošetření.

Klíčová slova: parodontitida, gingivální epitéza, gingivální recesus

Severe periodontitis: Can gingival epithesis help?

Professional article

Summary: Gingival epithesis is one of the therapeutic non-surgical modalities of prosthetic treatment of teeth affected by advanced periodontitis or gingival recessions of the Miller III or IV classification with a significant soft tissue defect in the anterior area affecting multiple teeth and interdental spaces. Although it is a removable treatment, it represents a simple and safe alternative to the surgical treatment of gingival recessions, providing patients a significant aesthetic effect. The low weight of the gingival epithesis is advantageous for teeth with a weakened periodontium. Insertion and removal is minimally traumatic. The disadvantages of gingival epithesis are the pigmentation of the material, limited durability and the removable nature of this treatment option.

Key words: periodontitis, gingival epithesis, gingival recession

Úvod

Parodontitida je po zubním kazu jedním z nejčastějších onemocnění postihujících dutinu ústní. Incidence v české populaci se pohybuje kolem 50 %. Pokročilá parodontitida postihuje více než 11 % světové populace a je tak šestým nejčastějším onemocněním vůbec [1]. Jedná se o multifaktoriální onemocnění vedoucí k destrukci závěsného aparátu zubu, které souvisí s řadou systémových onemocnění, z nichž jsou na prvním místě diabetes mellitus [2] či kardiovaskulární onemocnění [1]. Řada rizikových faktorů, které lze či nelze přímo ovlivnit režimovými opatřeními, vede společně s konzervativní, chirurgickou a protetickou terapií k úspěšným či bohužel neúspěšným výsledkům terapie parodontitidy.

Mezi úspěchy terapie parodontitidy patří eliminace hloubky parodontálního chobotu (PPD – periodontal pocket depth), redukce nebo eliminace krvácení po sondáži (BOP – bleeding on probing), snížení viklavosti. I přes tyto případné úspěchy není mnohdy estetický výsledek terapie parodontitidy pro pacienta uspokojivý kvůli výraznějšímu obnažení kořenů, což především ve frontálním úseku chrupu vede ke zhoršení estetiky, která může být pacientem negativně vnímána.

K esteticky rušivým změnám dochází též v případě atrofie parodontu (gingivální recesy). V jejich etiologii se uplatňuje pestrá škála faktorů, mezi které patří fenotyp parodontu, dehiscence či fenestrace lamina corticalis, ortodontické anomálie, ortodontická léčba, konzervační a protetická léčba aj.

Shrneme-li to, pak výsledkem zánětlivých i nezánětlivých změn může být obnažení jedné, více nebo i všech ploch kořene zubu. Následkem je zhoršení estetiky ve viditelné části chrupu, ulpívání zbytků potravy v aproximálních prostorech nevyplněných gingivální tkání [3] či zhoršení fonační funkce chrupu (například při vyslovení hlásky „s“ dochází k průniku vzduchu a k nepříjemným zvukovým fenoménům, např. syčení) [4]. V neposlední řadě obnažený zubní cement může vést ke zvýšené senzitivitě zubu.

Chirurgická terapie gingiválních recesů má své limity, které neumožňují chirurgické krytí gingiválních recesů ve všech klinických případech. Integrita kostní tkáně v aproximálním prostoru je základem pro určení pravděpodobnosti úspěšného výsledku krytí gingiválních recesů nehledě na použitou chirurgickou techniku [5]. Zvláště v případě klasifikace gingiválních recesů Miller III a IV je úspěšnost jejich krytí nepredikovatelná [6].

Chirurgická terapie interdentální papily využívá řadu technik – roller techniku dle Abrahama a zubní dřeň chránící techniku dle Eviana [7], techniku s gingiválním štěpem [8], techniku používající semilunární řez [9], techniku využívající bukální a palatinální lalok s connective tissue graft [10] atd. Všechny tyto velké skupiny chirurgických přístupů k léčbě gingiválních recesů i k rekonstrukci interdentální papily představují značné nároky jak na pacienta, tak na parodontologa, z čehož vyplývá řada rizik vedoucích k možnému selhání chirurgické terapie.

Gingivální epitéza je alternativou chirurgických metod krytí gingiválních recesů pro některé klinické případy [6, 11, 12, 13]. Jedná se o výrobek, který se používá k řešení estetického defektu ve frontálním úseku chrupu, kdy se při pokročilé destrukci tkání parodontu obnaží kořeny zubu.

Gingivální epitéza umožňuje estetickou a fonační rehabilitaci chrupu s velmi oslabeným parodontem bez většího zatížení zubů.

Ke zhotovení gingivální epitézy se používá několik protetických materiálů. Jedním z nich je Gingivamoll (Detax GmbH & Co. KG, Německo), což je akrylátový teplem polymerující materiál. Retence gingivální epitézy bývá konvenčně zajištěna v oblasti aproximálních prostorů. V některých klinických situacích, kdy je gingivální epitéza použita i v případě implantologického ošetření, ji lze fixovat pomocí kulových patric integrovaných do fixní protetické práce v místě interdentálních papil [14].

Zhotovení gingivální epitézy má svá rizika vyplývající z práce se zuby s oslabeným nebo velmi oslabeným parodontem. Při vysokém stupni viklavosti je možná další traumatizace závěsného aparátu zubu s jeho anemizací a nekrotickými změnami. Při otisku silikonovou otiskovací hmotou v individuální lžíci mohou být otiskované zuby luxovány nebo dokonce extrahovány, proto je při plánování zhotovení gingivální epitézy nezbytné řádně zvážit indikaci tohoto ošetření s ohledem na biologický faktor a prognózu zubů. Dnes lze také konvenční laboratorní postup nahradit CAD/CAM technologií – pracovní model může být naskenován, epitéza navržena digitálně a následně vyfrézována [15].

Možnými nevýhodami jsou ulpívání potravy pod gingivální epitézou a s tím spojené vyšší bakteriální osídlení, dyskolorace protetické práce a mechanické poškození gingivální epitézy [16]. Při nedostatečné úrovni orální hygieny je možné zhoršení PPD (periodontal pocket depth) a destruktivních změn na parodontu. Adheze epitézy ke gingivální tkáni může přispět ke vzniku marginální gingivitidy a kariézní léze v lokalizaci kořene.

Doporučená domácí péče o gingivální epitézu zahrnuje vyjmutí epitézy po jídle, její mechanické očištění a omytí ve studené vodě. Lze také doporučit její vložení do dezinfekčního roztoku určeného pro čištění zubních náhrad. Epitéza by měla být z úst vyjmuta v případě použití přípravků pro indikaci plaku, bělicích systémů nebo potravin obsahujících barevné pigmenty z důvodu rizika jejího ireverzibilního zabarvení. K mechanickému poškození gingivální epitézy by mohlo dojít při příjmu velmi tvrdé potravy nebo čištění zubní pastou s vysokou abrazivitou.

Vlastní pozorování

Pacientka, 52 let, byla odeslána praktickým zubním lékařem na naše pracoviště z důvodu terapie parodontitidy (obr. 1). Pacientka se nikdy na parodontologii neléčila, ale pravidelně 1x za tři měsíce ji ošetřovala dentální hygienistka. Hloubka gingiválních recesů dosahovala vestibulárně, orálně i aproximálně ≥3 mm současně s parodontálními choboty ≥4 mm u všech zubů ve frontálním úseku chrupu. Pacientka projevila přání tento rušivý estetický defekt vyřešit, ale odmítla extrakční terapii a implantologické ošetření. Pacientce byla též navržena protetická rehabilitace frontálního úseku chrupu spojenými korunkami, kterou také odmítla z důvodu nutnosti preparace dle jejích slov „zdravých zubů“. Proto jí byla nabídnuta možnost zhotovení gingivální epitézy, se kterou souhlasila. Fonetické obtíže neměla.

Pacientka se neléčila se systémovým onemocněním, žádné léčivé přípravky dlouhodobě neužívala a neměla alergie, byla nekuřačka. Chrup byl sanován konzervačně pouze v molárových oblastech výplněmi I. tř. dle Blacka. Zub 46 reagoval vitálně na chladový stimul, poklepově byl nebolestivý s mírnou purulentní exsudací z parodontálního chobotu na lingvální stěně distálního kořene.

Pacientka používala 2x denně měkký zubní kartáček a Bassovu techniku čištění, 1x denně večer jednosvazkový kartáček a téměř po každém jídle mezizubní kartáček dle kalibrace.

Klinické vyšetření

Klinický nález na sliznici dutiny ústní odpovídal fyziologickému stavu. Na orálních plochách cervikálních oblastí dolních řezáků byla přítomna drobná depozita supragingiválního zubního kamene. Depozita subgingiválního zubního kamene byla detekovatelná ve všech úsecích chrupu.

PBI (papilla bleeding index): 0,67.

Gingiva byla palpačně nebolestivá, jen mírně krvácela po palpaci WHO sondou.

Hloubka gingiválních recesů: IV. třída Millerovy klasifikace.

Stav parodontu: CPI 3 4 3 / 4 2 4, TN III.

Hloubka parodontálních chobotů je znázorněna na obr. 2.

Postižení furkace: F2 – 48, F3 – 26, 46.

Viklavost I. stupně: zuby 13, 21, 22, 24, 36, 35, 34, 45, 46, 48.

Viklavost II. stupně: zuby 15, 14, 12, 11.

Okluzní a artikulační poměry: normookluze, proteticky není rehabilitována opěrná zóna vpravo (chybí moláry v I. kvadrantu chrupu).

Hloubka vestibulum oris: fyziologická šíře připojené gingivy ve všech úsecích chrupu.

Frenulum labii oris sup. et inf.: syndrom tahu fr. labii superioris.

Ortopantomogram: viz obr. 3.

Terapie

V první návštěvě byla provedena instruktáž technik orální hygieny (Bassova technika, individualizovaná technika) na modelu i v ústech pacientky s vlastními pomůckami a kontrola kalibrace interdentálních pomůcek. Přibližně 8 týdnů po vstupním vyšetření následoval supragingivální scaling pomocí ultrazvukového přístroje, horní frenulektomie pro diagnózu syndromu tahu frenulum labii superioris a v téže návštěvě také instrumentální ošetření povrchu kořenů v lokalizaci parodontálních chobotů pomocí Graceyho kyret č. 1/2, 3/4, 7/8, 9/10, 11/12, 13/14.

Pacientka se dostavila na kontrolní vyšetření za 8 týdnů po instrumentálním ošetření povrchu kořenů (obr. 4). Pacientku jsem podrobně informoval o možnostech protetického ošetření chrupu i možnostech implantologického ošetření, které by muselo být uskutečněno u praktické zubní lékařky nebo na implantologickém pracovišti. Pacientka odmítla všechny invazivní výkony, při kterých by bylo nezbytné preparovat zuby nebo je extrahovat, a preferovala zhotovení gingivální epitézy.

Provedli jsme primární otisk alginátovou otiskovací hmotou v konvenční otiskovací lžíci (Hydrogum 5, Zhermack SpA, Itálie) v horní čelisti. V další návštěvě byly v individuální lžíci otištěny přesné poměry A silikonem o řídké konzistenci (Express XT Regular Body, 3M ESPE, Německo). Otiskovací hmota se nanášela pouze na vestibulární plochu zubů. Po ztuhnutí A silikonu o řídké konzistenci se odstranily přebytky otiskovací hmoty z orálních ploch, ale otiskovací hmota v aproximálních prostorech se ponechala. Individuální otiskovací lžíce byla perforovaná a její okraj zasahoval na distální plochu zubů 13 a 23. Gingivální okraj byl extendován za mukogingivální hranici.

Gingivální epitéza byla zhotovena v zubní laboratoři z pružného materiálu (Gingivamoll, Detax GmbH & Co. KG, Německo). Následovalo vyzkoušení, odevzdání a poučení pacientky ohledně domácí péče o gingivální epitézu (obr. 5a, obr. 5b, obr. 6a, obr. 6b). S pacientkou byla domluvena parodontologická kontrola za 3 a následně za 6 měsíců, kdy bude stanoven další plán parodontologické terapie s případnou terapií furkačního postižení molárů.

Při kontrolním vyšetření za 3 měsíce od odevzdání gingivální epitézy (obr. 7a, obr. 7b) byla nalezena pouze drobná depozita supragingiválního zubního kamene bez sondáže parodontálních chobotů či zhoršení viklavosti zubů. Pacientka dokázala velmi dobře manipulovat s gingivální epitézou a neměla sebemenší obtíže se snímáním nebo nasazením gingivální epitézy. Další vyšetření pacientky t. č. neproběhlo.

Závěr

Pokročilá parodontitida přináší pacientovi dyskomfort v řadě ohledů, jako je viklavost zubů, obnažení kořenů zubů a s tím související zvýšená senzitivita, ulpívání potravy v mezizubních prostorech a obtížnější provádění domácí ústní hygieny s použitím interdentálních zubních kartáčků po každém jídle. V případě ztráty zubů může být protetické ošetření komplikováno změnou polohy zubů a artikulačním traumatem. Dalším problémem může být estetický defekt ve frontálním úseku chrupu. Ten lze řešit extrakční terapií s následným implantologicko-protetickým ošetřením, které však pro pacienta představuje několik chirurgických výkonů a též řadu rizik vyplývajících z náročnosti výkonů i obecných komplikací chirurgických výkonů.

Gingivální epitéza není sice řešením fixním, což by jistě představovalo pro pacienta komfortnější formu ošetření, ale na druhou stranu umožňuje rehabilitovat frontální úsek chrupu v poměrně krátké době tak, aby bylo pro pacienta přijatelným řešením po stránce estetické, funkční i ekonomické.

Poděkování: Děkuji za spolupráci Bc. Jiřímu Dudáčkovi, majiteli zubní laboratoře Dente, s. r. o., v Třeboni.

Obrazová dokumentace