Test 16

Na naše pracoviště se dostavila pacientka na pravidelnou kontrolu po uskutečněné proteticko-implantologické rehabilitaci chrupu. Udávala minimální pohyb korunky na implantátu v lokalitě prvního premoláru horní čelisti (obr. 1). Implantace proběhla před 12 měsíci a proteticky byla řešena jako celokeramická, šroubovaná práce na titanové bázi.

Tato komplikace nevěstí nikdy nic dobrého a může mít řadu příčin technických či biologických. Ať se jedná o frakturu implantátu, abutmentu či protetické práce. Nejmenší komplikací je pouze uvolnění fixačního šroubku, které u podmíněně snímatelné práce vyřešíme pouhým dotažením. V našem případě však byl fixační šroubek řádně fixován a opakovaná verifikace momentovým klíčem vždy dosáhla hodnoty torzní síly 35 N/cm. Korunka i přes tuto zkoušku vykazovala minimální pohyb kolem své osy. Na kontrolním rentgenogramu ani při klinickém vyšetření jsme nezjistili zjevnou příčinu komplikace (obr. 2).

Otázky:

1. O jakou komplikaci se jedná?

2. Co je možnou příčinou?

3. Jaká je materiálová volba?

Test 16 – řešení

Ad 1: Po sejmutí korunky jsme zvažovali variantu fraktury implantátu. Ta je velmi raritní, ale ne zcela vyloučená. Primární úvahou tak byla možnost pohybu korunky s abutmentem v těle implantátu. V operačním mikroskopu jsme tedy pátrali po zjevné lomné linii fixtury, ale ta byla vyloučena. Ani stav měkkých tkání tomuto nálezu nenasvědčoval. Při hodnocení měkkých tkání kolem implantátu jsme nezjistili známky zánětu a sondáž nevykazovala patologické hodnoty (obr. 3). Z důvodu bone level typu implantátu jsme přistoupili k této variantě jako první, neboť kolaps měkkých tkání znemožňuje detailní přehled situace již po několika minutách.

Další variantou byla fraktura abutmentu či korunky. Teprve při manuálním dotažení korunky s abutmentem do repliky implantátu jsme dokázali digitálně simulovat rotační pohyb v ústech. Při použití detekčního barviva (Caries Detector) jsme objevili tenkou prasklinu v korunce, která však stále držela na abutmentu (obr. 4) a (obr. 5).

Ad 2: První premolár je anatomicky řazen do laterálního úseku. Z estetických důvodů však usilujeme o co nejlepší výsledek, a tak volíme celokeramické materiály. Odklon od kovových konstrukcí nás však logicky staví do nevýhodné pozice kvůli většímu riziku selhání takových prací. Materiálovou volbou je nejčastěji sklokeramika či oxidovaná keramika.

V našem případě selhala fazetovaná, lithium disilikátová korunka (IPS e.max, Ivoclar Vivadent, Lichtenštejnsko) vlepená na originální, titanové bázi. Jedná se o konstrukční materiál dosahující pevnosti v ohybu cca 400 MPa. Fazetovací keramika dle údajů výrobce pak 90 MPa. Indikační spektrum tohoto materiálu je velmi široké. V implantační protetice je tato keramika doporučena na estetické rekonstrukce zejména sólo prací ve frontálním úseku chrupu a na krátké tříčlenné můstky po druhý premolár včetně.

Úskalím podmíněně snímatelných náhrad na vlepených dosedech je vždy omezená možnost zkoušky v ústech. U práce dodané z laboratoře je titanový interface buďto vlepen provizorně – a pak hrozí ztráta retence během zkoušky v ordinaci, nebo je spoj finální – a pak je obtížná demontáž adhezivně vlepené titanové báze z korunky, je-li třeba upravit odstín apod. To se pravděpodobně stalo osudné i v našem případě (obr. 6). Na rozlepení obou dílů abutmentové korunky je nutno fixační materiál vypálit v keramické peci na cca 200 °C po dobu 5 – 10 minut. Rozdílná tepelná expanze sklokeramiky a titanu mnohdy způsobí neviditelné poškození keramiky, které vede k jejímu pozdějšímu selhání.

Ad 3: Nově vyrobená korunka byla opět koncipována jako šroubovaná, ale konstrukčním materiálem byl zvolen yttriem stabilizovaný zirkonium dioxid (Y-TZP) (obr. 7), (obr. 8), (obr. 9), (obr. 10). Tato oxidovaná keramika dosahuje vysoké pevnosti v ohybu až 1200 MPa (1). Dalšími výhodami je nízká tepelná vodivost, biokompatibilita a minimální bakteriální adheze.

Ve stomatologii je zirkonium dioxid hojně využíván od 90. let minulého století zejména digitální technologií CAD/ CAM. Indikační šíře je ve výrobě pilířových konstrukcí korunek, můstků i abutmentů (2). Pro vysokou pevnost materiálu je tak eliminováno riziko poškození keramické konstrukce při nutném vyjmutí titanové báze z korunky. Zirkonové korunky vykazují v in vitro testech nejvyšší odolnost k frakturám konstrukcí (3).

Na druhou stranu ani tento materi ál není netečný k technickým komplikacím. Často diskutovanou problematikou je pak především chipping  fazetovací keramiky (4) a faktor stárnutí nefazetovaného zirkonoxidu (5) (low temperature degradation).

Diskutabilní jsou rovněž materiály označované jako hybridní keramiky. Ty spojují vlastnosti kompozitu a keramiky, čímž dochází ke zvýšení pružnosti. Vývoj se tedy bude patrně ubírat tímto směrem.

Problematika selhání protetických prací na implantátech je velmi široká. Mezi další faktory ovlivňující životnost náhrad patří např. parafunkce či stárnutí samotného materiálu. Nezbytností je pak vyvážená artikulace a funkční špičákové vedení. Samostatnou kapitolou je problematika antagonismu keramických náhrad na implantátech.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 16: Fracture of lithium disilicate crown on dental implant

Crowns and Fixedpartials dentures experience a rapid shift toward ceramic materials, partially for their aesthetics. However, ceramics are susceptible to fracture, comparable to metal frameworks. Porcelains with the most desirable aesthetics tend also to have the lowest toughness. Conversely, tougher ceramics such as zirkonias are not generally aesthetic. Glass-ceramics are in the middle of the scale. Failures in dental ceramics may arise during fabrication in a laboratory. They can take the form of microstructural defects, often below visual contact. In the presented  study there was a need to unglue abutment crown to correct colour. Coefficient of thermal expansion between glass-ceramic core and titanium base led to tensile stress and subsequent fracture of the crown. The new zirkonia-based ceramic crown was a material of choice, especially for its high flexural strength.

Poznámka k obr. 1, resp. 10.: Reendodontické ošetření zubu 15 proběhlo pod operačním mikroskopem taktéž na našem pracovišti. Přes veškerou snahu se nepodařilo dosáhnout lepšího klinického výsledku. Pravděpodobným důvodem neúspěchu je obliterace kořenového systému zubu. Stav periapikálních tkání je rentgenologicky dlouhodobě stabilní.

Obrazová dokumentace