Test 18

Na konziliární vyšetření se dostavil 35letý pacient se žádostí od svého praktického zubního lékaře o zhodnocení možnosti mikrochirurgického retrográdního endodontického ošetření středního řezáku vpravo nahoře (zub 11).

Před čtyřmi lety byl zhotoven metalokeramický fixní můstek v rozsahu zubů 12–22. Zub 11 byl tou dobou plně asymptomatický, bez přítomnosti periapikálního nálezu a s rozsáhlou kořenovou nástavbou. Pacient byl poučen o vhodnosti provedení ortográdního reendodontického ošetření před zhotovením protetické práce. Pacient toto ošetření odmítl s vědomím, že v případě selhání bude provedeno retrográdní endodontické ošetření (obr. 1). Po dvou letech začal být zub symptomatický, a objevila se píštěl vestibulárně v oblasti apexu zubu 11. Pacient byl odeslán na spádové pracoviště ústní a čelistní chirurgie k provedení resekce kořenového hrotu zubu 11. Zde byla opakovaně provedena resekce kořenového hrotu bez zhotovení retrográdní výplně, která je považována za nedílnou součást retrográdního endodontického ošetření.

Při klinickém vyšetření zjišťujeme plně funkčně i esteticky vyhovující metalokeramický můstek v rozsahu 12–22. Úroveň hygieny je v oblasti protetické práce velmi dobrá a neshledáváme žádné známky parodontopatie. Parodontální sondáž se pohybuje do 2 mm a není přítomno indukované krvácení. Poklepově nejsou zuby citlivé jak v podélné, tak příčné ose. Vestibulárně je palpačně citlivější oblast v místě předpokládaného hrotu zubu 11. Slizniční kryt je v oblasti předpokládaného apexu zubu 11 hyperemický, bez známek přítomnosti píštěle. Na diagnostickém snímku je viditelný kořen zubu 11, zkrácený zhruba o třetinu délky, téměř do místa ukončení rozsáhlé kořenové nástavby. Dále je přítomno rozsáhlé periapikální projasnění v souvislosti s kořenem zubu 11 (obr. 2).

Pacient si přeje za každou cenu zachovat stávající protetickou práci, se kterou je plně spokojen. Pacient je celkově zdravý, neužívá trvale žádnou medikaci a neudává v anamnéze žádnou alergii.

Otázky:

1. Co bylo příčinou selhání předchozích retrográdních endodontických ošetření?

2. Jaké jsou možnosti ošetření u takto kompromisních případů?

Test 18 – řešení

Ad 1: Existuje mnoho možných příčin selhání primárního, případně sekundárního endodontického ošetření. Při pohledu na úvodní snímek před zhotovením protetické práce je viditelná kořenová výplň zdaleka nedosahující blízkosti rentgenologického apexu zubu 11 a z empirické zkušenosti se zdá být nejpravděpodobnější příčinou reziduální bakteriální infekce v kořenovém kanálku.

Nicméně je nutné počítat i s jinými, méně pravděpodobnými příčinami selhání endodontického ošetření, jako je vertikální fraktura zubu, přítomnost extraradikulárního biofilmu nebo laterální kořenový kanálek (1).

V případě chirurgického výkonu bychom měli podniknout veškeré kroky, abychom vyloučili více či méně pravděpodobné příčiny selhání. Zlatým standardem je odstranit apikální 3 mm kořenového hrotu, kde je nejvyšší pravděpodobnost přítomnosti laterálního kořenového kanálku a ramifikací (2, 3) a zároveň provést tento krok co nejvíce kolmo k podélné ose zubu. Tím dochází k minimálnímu otevření průběhu dentinových tubulů (4). Dále je nutné vypreparovat minimálně 3 mm hlubokou retrográdní kavitu, již následně hermeticky zaplníme. Tím dochází k utěsnění intraradikulární infekce uvnitř systému kořenových kanálků. Čím je retrográdní výplň tenčí, tím je riziko netěsnosti vyšší – někteří autoři doporučují i hlubší retrográdní výplň než 3 mm (5).

V tomto případě byla provedena opakovaná resekce kořenového hrotu, bez zhotovení hermetické retrográdní výplně, čímž byly bakterie v kořenovém kanálku stále v kontaktu s vnitřním prostředím.

Ad 2: Opakované retrográdní endodontické ošetření má obecně menší úspěšnost než retrográdní endodontické ošetření primární (6, 7). Narážíme na limitovanou délku kořene k počátku nástavby, která znemožňuje zhotovení konvenční retrográdní kavity. Je několik možností, jak tento problém vyřešit:

a) Ponechat kořenovou nástavbu in situ, v jejím okolí odstranit fixační cement a zhotovit atypickou retrográdní výplň (obr. 3). Otázkou zůstává hermetičnost utěsnění podél kořenové nástavby.

b) Odstranit ultrazvukem apikální část kořenové nástavby a zhotovit konvenční retrográdní výplň. Tento postup je možný pouze v případě, že je kořenová nástavba z relativně měkkého materiálu. Rizikem je vytvoření kovových pilin, infrakce kořene a možné oslabení kořene, neboť slitina kořenové nástavby je mnohem odolnější vůči preparaci než tvrdé zubní tkáně kořene (obr. 4).

c) Aditivní kompozitní výplň tvaru kupole (angl. dome preparation). I když tato technika byla popsána již v 80. letech minulého století (8), nikdy nedošla velkého uplatnění, i přes prokázanou vysokou klinickou úspěšnost (9). Dle in vitro studií vykazuje kompozit menší míru netěsnosti než jiné materi ály (10, 11), je však extrémně citlivý na možnou kontaminaci, jež vede naopak ke vzniku výrazné netěsnosti. Při využití této techniky je vytvářena mělká, zhruba 1 mm hluboká retrográdní kavita, jejímž cílem je obnažit dentin. Ten se následně naleptá, adhezivně připraví a do kavity adaptuje kompozit (obr. 5). Pro využití kompozitních materiálů v retrográdní chirurgii byl vyvinut materiál Retroplast (Retroplast Trading, Rorvig, Dánsko), který je velmi dobře tolerován periapikálními tkáněmi (12) a je k dispozici i jeho dlouhodobé klinické sledování (9, 13).

d) Aditivní kompozitní výplň tvaru čepičky (angl. cap preparation). Jedná se o variaci předchozí techniky, kdy s téměř nulovou preparací je apex kořene zalit kompozitem (14) (obr. 6). Potenciální výhodou této techniky je fakt, že je takto možné zavzít i laterální kořenové kanálky, které mohou odstupovat v místě, kde je lokalizována kořenová nástavba.

V našem případě jsme se rozhodli postupovat dle bodu b). U první možné varianty jsme si nebyli jisti těsností mezi kalcium-silikátovým cementem a kořenovou nástavbou. S jistotou zde nebude vznikat specifická apatitová mezivrstva (angl. interfacial layer) a pravděpodobně utěsnění nebude tak kvalitní jako při kontaktu s dentinem. Poslední dvě varianty jsme zavrhli vzhledem k nulové osobní zkušenosti s materiálem Retroplast (Retroplast Trading, Rorvig, Dánsko), který je nejvíce zmiňován ve vztahu s aditivními kompozitními výplněmi. Nevýhodou námi zvoleného postupu je časově prodloužená práce s ultrazvukem, což zvyšuje riziko vzniku infrakcí kořene.

Zhruba 15 minut po aplikaci infiltrační anestezie Ubistezin forte (3M ESPE, USA) jsme odklopili mukoperiostální lalok z modifikovaného papilu šetřícího řezu dle Velvarta (15) v rozsahu zubů 13–21. Po exkochleaci granulační tkáně jsme zarovnali plochu resekce, aby byla kolmá na podélnou osu zubu. Následně jsme kostní kryptu vycpali adrenalinovými peletkami (Racellet Pellets No. 2, Pascal Int., Seattle, USA), abychom umožnili optimální hemostázu a zároveň co možná nejvíce zamezili kontaminaci kovovými pilinami. S pomocí diamantované retrográdní ultrazvukové koncovky (E10D, Woodpecker, Guilin, Čína) jsme pod přímou kontrolou zrakem odpreparovali část koldanové kořenové nástavby, fixačního cementu a infikovaného dentinu. Apikální část kořenové nástavby jsme odstranili do vzdálenosti 3 mm od okrajů zresekovaného kořene. Po kontrole magistraliter zhotoveným roztokem methylenové modři, který ověřil, že není přítomna infrakce nebo fraktura a resekční úhel je kolmý na podélnou osu kořene, jsme retrográdní kavitu vysušili a zaplnili kalcium-silikátovou hmotou TotalFill RRM Putty (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Švýcarsko). Po toaletě rány jsme stimulovali krvácení z kostní krypty a provedli suturu rány monofilním materiálem Resolon 6/0 (Resorba, Domažlice, Česká republika). Na kontrolním snímku je viditelné malé množství kovových pilin, které i přes přítomnost adrenalinových peletek zkontaminovaly kostní kryptu (obr. 7). Stehy byly odstraněny čtyři dny po výkonu.

V průběhu kontrol byl zub 11 plně asymptomatický. Na kontrolních snímcích po 6 a 11 měsících jsou patrné známky hojení (obr. 8), (obr. 9).

Závěr: Základem úspěchu byla dokonalá viditelnost operačního pole, dodržení kolmého úhlu resekce, adekvátně vypreparovaná retrográdní kavita a její zaplnění kalcium-silikátovým cementem. Operační mikroskop tyto jednotlivé kroky výrazně usnadňuje a také zvyšuje úspěšnost ošetření, a to zvláště při ošetřování laterální zubů s přítomnými istmy (16). Při využití moderních postupů mikrochirurgického retrográdního endodontického ošetření se úspěšnost posouvá na 94 % z 59 % u konvenčního retrográdního ošetření (17). Veškeré tyto postupy umožňují splnit základní předpoklady (re)endodontického ošetření – eliminaci infekce a hermetické utěsnění kořenového systému.

Summary

How to retrieve failure succesfully

Test 18: Endodontic microsurgery

In case of failure of non-surgical root canal treatment, micro-surgical treatment remains a viable approach to safe a tooth. This treatment is preferred especially in the upper frontal region because of demands to achieve a sufficient esthetic outcome in comparison with implant therapy. For successful micro-surgical endodontics is necessary to follow particular rules such as employment of operating microscope, adequate retrograde filling, resective angle etc. which are discussed in this case report.

Obrazová dokumentace