Souhrn: Článek popisuje možnosti protetické léčby v bezzubé horní čelisti. Jsou diskutovány indikace a různé typy snímatelných náhrad, především pak rekonstrukční alternativy s využitím zubních implantátů. Zabýváme se náhradami jak fixními, tak i snímatelnými. V preventivní a léčebné stomatologii dochází každoročně k nepopiratelnému pokroku, přesto bezzubost stále představuje výzvu pro zubní lékaře na celém světě. Možnosti rekonstrukce chrupu v horní čelisti jsou poměrně rozmanité a stále není jednoduché zvolit vyhovující typ ošetření, od celkové snímatelné náhrady až po řešení s různým počtem implantátů a použitými retenčními systémy. I když se zabýváme rehabilitací bezzubé horní čelisti, je vždy nezbytné vzít v úvahu nejen situaci v protilehlé čelisti, ale stav celého stomatognátního systému. Důležité je přání pacienta, tedy zda akceptuje snímatelnou náhradu, zda je vůbec schopen si zvyknout na deskou překryté patro, nebo zda si přeje výhradně fixní řešení. Někteří pacienti si přejí volné patro, ale smíří se i se snímatelnou náhradou, která má u některých hybridních náhrad podkovovitý tvar, a přitom plnohodnotně doplňuje atrofický alveol. Cílem tohoto sdělení je usnadnit rozhodovací proces pro každodenní praxi

Klíčová slova: zubní implantáty, hybridní náhrady, bezzubost

Edentulous maxilla – possibilities of reconstruction of dentition

Review article

Summary: There is undeniably progress in preventive and curative dentistry every year, yet edentulism still poses a challenge for dentists throughout the world. The possibilities for rehabilitation in maxilla are quite diverse and it is still challenging to choose the right type of reconstruction, from complete denture to the number of implants used and the retention system applied in implant-supported prostheses. The treatment must first and foremost suit our patient. It is therefore primarily up to the patient’s requirements. Even if we are dealing with the rehabilitation of a toothless upper jaw, we must always take into account not only the condition of the opposite jaw but also the entire masticatory apparatus, i. e. the stomatognathic system. The decision is not an easy one, although the patient’s wishes are always decisive, i. e. whether he accepts a removable restoration with the varieties in total removable restorations in sense of materials and different production technologies, whether he is able to get used to a covered palate at all, or whether he only wants a fixed restoration. Some patients desire a free palate but will settle for a removable restoration, which in some hybrid restorations is horseshoe-shaped yet complements the atrophic alveolus well. This article aims to ease the decision-making process for everyday practice. It describes the prosthodontic treatment options in the edentulous maxilla. Indications and various types of removable complete dentures, and treatment alternatives with dental implants either fixed, removable, or a combination of the two are discussed.

Key words: dental implants, removable implant-supported denture, edentulism

Úvod

S ošetřováním bezzubých pacientů se ve své denní praxi setkávají zubní lékaři na celém světě. Frekvence výskytu bezzubosti se liší nejen mezi jednotlivými státy, ale i mezi jejich jednotlivými oblastmi. Odvíjí se od různých faktorů, jakými jsou stupeň dosaženého vzdělání, s tím související socioekonomické postavení, životní styl, na který má vazbu doba dožití, dostupnost zdravotní péče – poměr zubních lékařů k počtu obyvatel i forma zdravotního pojištění. Bezzubost je značným handicapem funkčním i psychologickým, který přímo zhoršuje kvalitu života a sociálně postiženého znevýhodňuje.

Bezzubost má výraznou vazbu na věkovou kategorii „starší senioři“. Česká společnost demograficky stárne, roste počet osob ve věku 65 a více let, tedy zvyšuje se jejich počet v celkové populaci (graf 1). Dle posledního sčítání obyvatelstva v ČR z roku 2021 tvoří senioři ve věku nad 65 let 20,4 %. Číslo od roku 2011 vzrostlo z 1,64 milionů na 2,18 milionů a lze očekávat, že tento trend bude i nadále pokračovat. Proto můžeme předpokládat nárůst počtu bezzubých pacientů.

Místní anatomicko-morfologické podmínky a obecné faktory týkající se zdravotního stavu pacienta určují, kterým terapeutickým směrem se vydat. Kromě klasické, roky ověřené alternativy rehabilitace bezzubé čelisti celkovou snímatelnou náhradou, je možná i rekonstrukce pomocí zubních implantátů. Využít je přitom lze jak ke stabilizaci a retenci celkové snímatelné náhrady, tak pro fixní řešení.

Při plánování způsobu léčby a příprav k její realizaci je zásadní stupeň atrofie zbylého alveolárního výběžku, objem atrofovaných tkání, tedy místo pro zavedení implantátů. Od toho se odvíjí i rozměry implantátů a možný sklon jejich dlouhé osy. Svou roli hraje i tvářová morfologie, požadavky na estetiku a fonetiku budoucí náhrady a v neposlední řadě i přání a finanční možnosti pacienta. Nesmíme opomenout zvážit celkový zdravotní stav pacienta, věk kalendářní i biologický.

Možnosti rekonstrukce chrupu v bezzubé horní čelisti

Pro dokonalý estetický výsledek je klíčová zejména míra podepření měkkých tkání jak samotným kostěným podkladem čelistí pacienta, tak budoucí náhradou (obr. 1).

Vlastnímu zahájení terapie bezzubé čelisti, a to zvláště v situacích kdy k rehabilitaci plánujeme využití implantátů, musí předcházet důsledná analýza situace v dutině ústní.

Stanovení léčebného plánu se odvíjí od:

• estetické analýzy s použitím diagnostického set-upu v obou čelistech,
• previzualizace s volbou a umístěním implantátů viditelná na CBCT (cone-beam computer tomography).

Funkce set-upu

Diagnostický set-up, neboli zkouška voskového modelu náhrady. Dnes je set-up dostupný i ve virtuální podobě a je značně ovlivněn mírou resorpce alveolární kosti. Umožňuje fonetickou a funkční analýzu, ozřejmuje linii úsměvu a tvářový profil. K dosažení co největší spokojenosti pacienta je vhodné při zkoušce voskového modelu zubní náhrady mít možnost odejmout voskový alveolární val, který podepírá horní ret, aby měl pacient možnost posoudit, jak by vypadalo fixní řešení a jak alternativa snímatelná. Volit konkrétní terapeutickou variantu je potřeba až po následném souhlasu pacienta.

Přímá analýza modelů a set-up pomůže zvážit jednotlivé možnosti designu náhrady, posoudit artikulaci a estetické aspekty plánované rekonstrukce. Mezi ně lze zahrnout průběh okluzní roviny, čelistní vztahy, artikulaci, fonetiku, podepření rtů a tváří vzhledem k atrofii alveolu a vzhled obličeje pacienta. Postavení zubů v modelu náhrady pomůže ověřit vhodnost jejich finální polohy a porovnat předpokládaný sklon dlouhé osy implantátů a zubů v protéze. Ke stejnému účelu mohou posloužit i vyhovující protézy, které pacient užívá.

Set-up je tedy možné použít pro:

• posouzení estetiky náhrady (délka zubů, jejich tvar a poloha, tvarování těla náhrady), budoucí orientaci dlouhé osy implantátů, funkci a fonetiku, artikulaci, průběh okluzní roviny i výšku skusu;
• zhotovení rentgenkontrastních markerů pro orientaci na rentgenovém snímku, implantologických šablon a imediátních náhrad sloužících k obnovení funkce během vhojovací fáze.

CBCT scan

Pro rekonstrukci horní čelisti je CBCT scan nezbytný k posouzení kvality a kvantity kosti bezzubých alveolů v kombinaci se značkami korespondujícími s budoucími pozicemi implantátů tak, jak bylo předdefinováno na základě set-upu. Rentgenkontrastní značky (např. kompozitní výplňový materiál nebo gutaperča) umožní orientaci v CBCT scanu vzhledem k požadovanému postavení zubů v budoucí náhradě a pomohou naplánovat co nejvhodnější pozici implantátů. V případě potřeby zhotovujeme s ohledem na informace z CBCT a set-upu implantologické šablony. K tomuto účelu mohou posloužit i vyhovující užívané náhrady, které lze využít po jejich úpravě jako imediátní. V případě jejich značného opotřebení a problémů se stabilitou zhotovujeme nové, a to klasickým způsobem nebo technologií CAD/CAM.

Možnosti rekonstrukce chrupu v bezzubé horní čelisti jsou:

1. celková snímatelná náhrada,

2. fixní můstek nesený implantáty – tmelený a podmíněně snímatelný

3. hybridní snímatelná náhrada nesená implantáty spojenými třmenem, s axiálními zásuvnými spoji či teleskopy.

Celková snímatelná náhrada

Navzdory současné popularitě, které se těší zubní implantáty, zůstává jejich využití u většinové populace v malém počtu. Kromě finančního hlediska hrají roli i různá zdravotní omezení. Pro každé chirurgické ošetření existují určité limity, které ani v implantologii nelze překročit. Rozlišujeme tedy absolutní a relativní kontraindikace. Pokud je nevezmeme v úvahu, mohou ohrozit celkový zdravotní stav pacienta.

K absolutním kontraindikacím patří čerstvý infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, chlopenní náhrady, krvácivé stavy, imunosuprese, protinádorová terapie v aktivní fázi, některá psychiatrická onemocnění (např. bipolární porucha) a léčba bisfosfonáty – jak u osteoporózy, tak v onkologii [1]. Některé z těchto stavů jsou však léčitelné a následnému zavedení implantátu by nebránily.

Mezi relativní kontraindikace zahrnujeme systémová onemocnění a návyky, které ovlivňují v různé míře životnost zubních implantátů. Dále je potřeba zohlednit nemoci, které zpomalují hojení nebo zhoršují úspěšnost chirurgického ošetření. Samotná přítomnost onemocnění však nemusí nutně vylučovat ošetření s implantáty nebo významně ovlivňovat dlouhodobé výsledky ošetření. Některá onemocnění, pokud jsou pod kontrolou, například stabilizovaný diabetes mellitus, nebo i kouření, umožňují využití implantátů. Zde předpokládáme, že délka jejich živostnosti může i odpovídat době jejich funkčnosti jako u zdravých pacientů. Relativními kontraindikacemi jsou nízký, nebo naopak vysoký věk, osteoporóza, kouření, diabetes, interleukin-1-genotyp asociovaný s vyšším rizikem onemocnění parodontu, HIV pozitivita, kardiovaskulární onemocnění a hypotyreóza [2]. U relativních kontraindikací postupujeme vždy individuálně. Pokud pacient trvá na ošetření s využitím implantátů, měl by podepsat prohlášení (informovaný souhlas), ve kterém je zdůrazněno a podrobně vysvětleno možné riziko i možná zkrácená doba živostnosti ošetření.

Pokud rekonstrukce s implantáty není z jakéhokoliv důvodu indikována, je jedinou možností ošetření bezzubé čelisti celková snímatelná náhrada. Zhotovení celkové zubní náhrady představuje systém kompletní rekonstrukce chrupu, který je časově dosti náročný. Aby byl i úspěšný, vyžaduje zručnost a zkušenost ošetřujícího lékaře. Sestává z předběžných a definitivních otisků, rekonstrukce čelistních vztahů, zkoušky voskového modelu náhrady a odevzdání dokončené celkové zubní náhrady [3]. Uvedený způsob výroby zůstal prakticky beze změn téměř století.

V posledních letech se ale stále větší oblibě těší celkové snímatelné náhrady zhotovené technikou CAD/CAM (Computer Aided Design/ Computer Aided Manufacturing) (tab. 1). Digitalizace procesu umožňuje výrobu zefektivnit, zpřesnit a díky menšímu počtu návštěv i urychlit [4, 5]. Jednotliví výrobci přicházejí s vlastními klinickými protokoly, které se vzájemně dosti liší.

Systémem s nejmenším počtem návštěv je Baltic (Merz Dental GmbH) [5, 6]. Již během první návštěvy jsou získány veškeré informace potřebné ke zhotovení nové náhrady. Pomocí BD (Baltic Dental) klíčové sady (Key set) jsou provedeny otisky, zaznamenány čelistní vztahy, zrekonstruována je okluzní rovina a zaznamenány jsou také všechny informace důležité z estetického hlediska. Náhrady je následně možné odevzdat již ve druhé návštěvě.

O jednu návštěvu navíc mají systémy AvaDent (Global Dental Science LLC) a Dentca (Dentca Inc), které disponují protokolem o třech návštěvách [6 – 8]. Ke zhotovení otisků a k registraci čelistních vztahů v první návštěvě slouží u systému AvaDent (AMD) soustava specifických anatomických měřicích zařízení, u systému Dentca jsou to otiskovací lžíce tvořené ze dvou částí. Odevzdání hotové náhrady pak předchází zkouška monochromatické tištěné (Dentca), nebo frézované (AvaDent) protézy (jako obdoba zkoušky voskového modelu náhrady).

Wieland (Ivoclar Vivadent Inc) nabízí protézu digitálně zhotovenou v průběhu tří až čtyř návštěv. Během prvního sezení jsou zhotovovány předběžné otisky a jsou registrovány čelistní vztahy. Na základě získaných informací je vyfrézována nebo vytištěna zkušební protéza. Pokud se jedná o protokol o třech návštěvách, je v ústech pacienta pouze vyzkoušena. Při variantě se čtyřmi návštěvami speciálně vyfrézovaná baze umožňuje instalaci obličejového oblouku UTS CAD (Ivoclar) a zkouška probíhá až ve třetí návštěvě.

Systémy typu Ceramill Full Denture system (Amann Girrbach) [6] a Vita Vionic (Vita Zahnfabrik) [9] sice využívají konvenční metody zhotovení individuálních otiskovacích lžic a skusových šablon, mají ale i možnost využití zjednodušeného programu realizovaného ve třech nebo i čtyřech sezeních s pacientem.

Komerční digitální protetické systémy typu AvaDent, Wieland, Vita a Ceramill FDS využívají k výrobě zubních náhrad subtrakční technologie (frézování). Baze zubních náhrad jsou frézovány z polymetylmetakrylátových (PMMA) disků, do kterých se následně tmelí zuby vyfrézované nebo umělé zuby z komerčně dostupných garnitur [5, 10]. Ivoclar disc a AvaDent XCL díky ohromnému množství dat umožňují zhotovení monolitické kompletní náhrady. Systém Ceramill FDS disponuje frézovanou voskovou bazí s umělými zuby, která je následně převedena v pryskyřici (obdobně, jako je tomu u roky zavedeného postupu výroby snímatelných náhrad) [6]. Systém Baltic rovněž k výrobě náhrad používá subtrakční metodu, frézuje ale kompletní náhrady včetně zubů, a to na základě údajů obsažených ve vlastním CAD softwaru [5]. Dentca ke zhotovení baze náhrady používá 3D tisk, přičemž do předem připravených lůžek se následně vkládají a tmelí rovněž vytištěné zuby [5, 6].

I když současné komerční digitální systémy sloužící k výrobě celkových snímatelných náhrad disponují nezpochybnitelnými výhodami – od vysoké efektivity výroby s menším počtem návštěv trvajících kratší dobu přes odstranění nepřesností způsobených polymerací baze náhrady až po zhotovení nové náhrady na základě stávajících uložených dat [8] – skrývají v sobě i některé nevýhody. U drtivé většiny je ke zhotovení náhrady nezbytné použít speciální nástroj, např. BD Key set (Baltic), AMD (AvaDent), otiskovací lžíce vytvořené ze dvou částí (Dentca) anebo obličejový oblouk UTS CAD (Ivoclar). U každého nástroje je k osvojení manipulace a získání zručnosti zapotřebí trénink. Při výrobě zubních náhrad, kde je samostatně zhotovována baze a následně jsou do ní vlepovány zuby z garnitur, hrozí riziko zvýšení skusu. Naproti tomu u monolitických náhrad je nutný speciální PMMA disk a vlastní software. V některých státech přitom náklady na frézovanou náhradu přesahují náklady na zhotovení náhrad konvenčními metodami [6, 11]. Existují i kontraindikace ke zhotovení náhrad s pomocí CAD/CAM technologií – zhotovení není možné u pacientů s omezeným otevíráním úst nebo s nedostatkem místa pro bazi náhrady a umělý chrup nebo rozsah protézního lože pacienta neodpovídá rozměrům dostupných PMMA disků [11].

Nedostatečné mechanické vlastnosti pryskyřice ale může zlepšit i inkorporace grafenu do těla náhrady [12]. Grafen je jeden plátek uhlíku o tloušťce jednoho atomu uspořádaný do tvaru voštinové mřížky (včelí plástve) [13]. Grafen existuje v různých formách, jako jsou grafenové plátky, oxid grafenu (GO) a redukovaný oxid grafenu (rGO). Mezi jeho hlavní výhody patří biokompatibilita a biologická odbouratelnost [14], pevnost (Youngův modul Y ~ 1,0 TPa) [15], antimikrobiální vlastnosti [16], flexibilita [15] a transparentnost. Budoucí potenciál pro jeho využití v protetice je proto velký.

V blízké budoucnosti lze předpokládat využití softwarových dat k výrobě většiny levnějších „konfekčních“ zubních náhrad pro širokou populaci. Výroba individualizované, vysoce estetické snímatelné náhrady bude však ekonomicky náročnější.

Rekonstrukce chrupu s využitím zubních implantátů

V dentální implantologii je trendem posledních několika let stále větší podíl využívání moderních počítačových technologií. V současné implantologii je možné využít počítačovou navigaci zejména ke zlepšení přesnosti zavedení implantátů a zkrácení operačního času. Počítačově navigovaná chirurgie umožňuje na základě virtuálního operačního plánu přesné umístění implantátů dané délky a průměru do předem definovaných pozic. Metoda přináší mnoho výhod, jako je kupříkladu zavádění implantátů dle protetického návrhu ošetření či zjednodušení vlastního chirurgického provedení, přičemž samotná chirurgická fáze je minimálně invazivní a přináší i zkrácení operačního času [17 – 20].

Počítačově navigovanou chirurgii lze rozdělit na statickou, která využívá chirurgické šablony, a na dynamickou, při které v reálném čase snímá kamera pozici pacienta a chirurgického instrumentária a na monitoru je promítána poloha vrtáků ze snímků CBCT [21]. Dynamická metoda, i když je slibná, a to zejména z hlediska budoucího vývoje navigované implantologie, dosud rozšířená v naší zemi není. Naproti tomu využití chirurgických šablon je populární a celkem lehce realizovatelné i v běžné praxi. Šablony mohou být podepřené zuby, alveolární kostí nebo mukózou, a to se stabilizačními piny nebo bez nich.

Jednotlivé systémy se přitom od sebe liší mírou individualizace chirurgické šablony pro jednotlivé pacienty. Liší se i rozdílem v nutnosti sejmutí šablony po provedení vlastní preparace nebo i ponecháním šablony po preparaci štoly při zavedení vlastních fixtur. Při využití navigované implantologie existují i nevýhody, které musí operatér zvážit. Stejně jako při zavádění jakéhokoliv nového protokolu i u navigované implantologie se musí vyškolit celý tým, a to nejen samotný operatér, ale i technik a asistence. Čas potřebný pro předoperační přípravu je také výrazně delší v porovnání s tradičními protokoly. Významný je rovněž ekonomický aspekt – v ceně ošetření se promítnou zvýšené náklady zahrnující zhotovení šablony i speciální instrumentárium.

Fixní můstek nesený implantáty (obr. 2)

Pro fixní řešení jsou limitující: kvalita kosti maxily, rozsah čelistních dutin i estetické nároky. Uvažovat o zhotovení fixní protetické práce můžeme v případě příznivých podmínek spojených s primární kvalitou a kvantitou kosti. Zde je pak možné zavedení většího počtu implantátů v optimálním sklonu. Použití tzv. tilted (skloněných) implantátů v případě nedostatečné nabídky kosti v distálních úsecích umožní zjednodušit jinak náročný chirurgický výkon.

Implantáty je nutné vybírat s ohledem na typ následně použitých abutmentů. Délka a šířka implantátu má vliv na časnost zatížení implantátu a možné následné protetické komplikace, jak poukazuje systematická studie Cortés-Bretóna Brinkmanna a kol. [22].

Nahrazování ztráty většího množství měkkých a tvrdých tkání přitom může být komplikací, která si již během fáze plánování vyžádá zvláštní pozornost. Vzdálenost mezi incizní hranou dolních zubů a alveolem maxily by neměla přesáhnout 15 mm, jinak by zuby horní fixní náhrady byly příliš dlouhé. Rekonstrukce chrupu pomocí hybridní náhrady by pak byla nejvhodnějším řešením [23]. Více jak pětileté přežití implantátů se v jednotlivých studiích pohybuje od 81,3 % až po 100 % [24]. Pro fixní protetické práce v horní čelisti je dlouhý horní ret výhodou právě s ohledem na estetické a kosmetické požadavky ošetření. Pro příznivý estetický výsledek by měl být gingivální okraj náhrady málo viditelný. Musíme mít na zřeteli i možné nedostatečné podepření horního rtu tímto typem fixní práce. Rizikem může být i nepříznivá růžová estetika, tedy odhalení gingivy při úsměvu, případně i problémy s výslovností [25, 26, 27].

V případě nepříznivých skeletálních, alveolárních a okluzních poměrů, které jsou např. přítomné ve 3. skeletální třídě, je vhodným řešením snímatelná náhrada. Alternativou ke klasickému fixnímu můstku, kde by hrozilo riziko nepřiměřeně dlouhých umělých korunek, může být užití růžové keramiky (obr. 3), která opticky umožní redukovat délku korunek i mezičlenů v můstku. Podmínkou je však dlouhý horní ret, který je schopný překrýt přechod náhrady na atrofický alveol.

U můstků se silnější vrstvou keramiky ale musíme mít na paměti podmínky, za kterých má keramika dostatečnou pevnost a také spolehlivou vazbu keramiky na kovovou konstrukci. Udávaná pevnost vazby na keramiku je u titanu a jeho slitin sice vyšší než u Co-Cr slitin [28], ale jeho síla vazby je závislá na laboratorních podmínkách – pevnost spoje se zlepšila silanizací titanového povrchu přípravkem Rocatec [29, 30], použitím kovové mezivrstvy [31], různých typů bondů [32, 33], keramické mezivrstvy [34], nitridací titanového povrchu [33], nebo zdrsněním povrchu pomocí leptání [35], kyselinou chlorovodíkovou nebo pískováním [36, 37, 38, 39]. V literatuře byl diskutován vliv podmínek napalování keramiky a bylo zdokumentováno, že vícenásobné pálení nemělo žádný vliv na pevnost spoje [40] a že pálením v ochranné argonové atmosféře se sice snížila tvorba oxidů, ale nezlepšila se pevnost spoje [41]. Zároveň musíme mít na paměti, že vrstva fazetovací keramiky by neměla přesáhnout 2 mm, a musíme také respektovat rozdílnou tepelnou roztažnost slitiny a keramiky. Zejména zubní technik musí při napalování keramiky pamatovat u frézované konstrukce na nutnost jejího ohřevu a až pak následného nanášení a pálení keramiky. Nedodržení této podmínky může být příčinou nedostatečné vazby keramiky a kovové slitiny a jejího selhání se všemi důsledky.

Pokud pacient s výraznou atrofií i přes doporučení trvá na fixním ošetření, mělo by se ošetření vyzkoušet pomocí jednoduchého plastového provizoria. Pro snímatelnou variantu se po odzkoušení obou alternativ (fixní i snímatelné) v horní čelisti rozhodlo téměř 75 % pacientů, přičemž fixní si následně zvolilo jen 30 % [42].

Minimální počet implantátů pro fixní řešení by měl v horní čelisti činit alespoň 6 vzhledem k charakteru kosti [23]. Přehledová studie z roku 2018 ale nenašla rozdíly v přežití implantátů a protetických prací u fixní alternativy v horní čelisti ve studiích s 5 implantáty v porovnání s 6 a více implantáty [43].

Hybridní snímatelné náhrady nesené implantáty spojenými třmenem, s axiálními zásuvnými spoji či teleskopickými korunkami (obr. 4)

Rekonstrukce pomocí hybridní náhrady podepřené implantáty může pacientům se středně velkou až velkou resorpcí alveolárního hřebene nabídnout přijatelné vlastnosti, jakými jsou retence a stabilita protézy. Ty zvyšují kvalitu života pacientů, kteří jsou nespokojení s běžnou zubní snímatelnou náhradou [44]. Zvýšení komfortu je pro pacienty s tímto typem hybridní náhrady ve srovnání s konvenčním zubním ošetřením významné, zejména u těch, kteří uváděli nedostatečnou stabilitu i retenci protézy [45].

Tento způsob rehabilitace zajišťuje lepší stabilitu protézy při funkci, přičemž maximální okluzní síla nositele zubní protézy může být i o 300 % vyšší [46]. Svému nositeli poskytuje hybridní náhrada dokonce i výhody oproti fixnímu můstku nesenému implantáty. Jde o mnohem levnější alternativu, zejména u maxilárního anteriorního konceptu, kde jsou často v protilehlé čelisti zejména vlastní zuby [47]. V tomto případě získaná retence a stabilita zajišťuje pacientovi komfort blízký fixním náhradám. Ideální poloha implantátů pro dosažení správné estetiky navíc není tak zásadní, jako je tomu v případě fixní alternativy, a to usnadňuje chirurgickou část výkonu a umožňuje úspěšně se vyhnout složité chirurgické rekonstrukci měkkých a tvrdých tkání.

Je-li ve frontálním úseku přítomno dostatečné množství kosti a intermaxilárně je k dispozici odpovídající prostor pro retenční systém (zejména při použití třmenů), je výhodné umístit implantáty ve frontálním úseku. Jedná se o tzv. anteriorní koncept. Díky tomuto konceptu je možné předejít rozsáhlým operacím s augmentací kosti charakteru sinus lift v distálních úsecích, což vede ke kratší době léčby a nižším nákladům [48]. V případě, kdy plánujeme spojení implantátů ve frontálním úseku třmenem, který včetně protézy může zasahovat do patrového prostoru, a při současném nedostatku místa ve skusu a viditelného nepoměru apikálních bazí obou čelistí, při rozsáhlé resorpci, může zavedení implantátů ve frontálním úseku vést k fonetickým problémům podobným těm, které jsou popsány u fixních náhrad. V takových komplikovaných anatomických situacích by měl být upřednostněn bilaterální posteriorní koncept s implantací v distálních úsecích před anteriorní koncepcí, i když jsou zde nezbytné augmentační postupy [47].

Zubní náhrada u obou konceptů (anteriorní i posteriorní) je snímatelná, což nabízí jednodušší ústní hygienu a možnost vyjmutí náhrady na noc. Vyjmutí náhrady je jeden ze způsobů, jak předcházet problémům s bruxismem [49, 50].

Stále se však setkáváme s nedostatečnou shodou ohledně toho, kolik implantátů by mělo podepírat hybridní náhradu v horní čelisti. V přehledové studii Di Francesca a kol. z roku 2021 [51] autoři dospěli k závěru, že náhrada podepřená čtyřmi implantáty není horší z hlediska jak životnosti implantátů i protézy, tak i spokojenosti pacientů než ta se šesti implantáty.

Pokud jde o to, zda jednotlivé fixtury spojovat, nebo nikoli, v přehledové studii z roku 2011 nebyl zjištěn významný statistický rozdíl v přežití implantátů v horní čelisti u třmenových náhrad a náhrad s axiálními zásuvnými spoji. Přitom ale posledně jmenované potřebují častější protetické úpravy, proto se protéza kotvená pomocí implantátů spojených třmenem jeví jako úspěšnější varianta [52]. Novější systematický přehled [53] dospěl k podobnému závěru, že míra přežití implantátů a zubní náhrady, a tedy i spokojenost pacienta s protézou v horní čelisti podepřenou čtyřmi implantáty nebyla ovlivněna designem protézy. Dále nebyl zjištěn ani žádný statistický rozdíl mezi náhradami třmenovými a hybridními s využitím axiálních zásuvných spojů. Přežití implantátů a hybridních náhrad se vzhledem k různé délce pozorování přitom pohybuje s ohledem na studii od 91,9 do 100 % [24, 54 – 57].

Použití teleskopické náhrady podepřené implantáty u bezzubé maxily je alternativou s podobnou mírou životnosti implantátů jako u hybridní náhrady s třmenem, ale s prokazatelně menší kumulací plaku [58]. Nevýhodou je ale finanční náročnost provedení a vyšší procento protetických komplikací [59, 60]. Výhodou je naopak možná rychlá oprava přímo v ordinaci při případném selhání jednoho z implantátů bez nutnosti zhotovení nové náhrady.

Při jakémkoliv ošetření s implantáty v horní čelisti musíme mít na paměti, že nevýhodou čistě implantologického řešení zejména obou bezzubých čelistí je riziko přetížení implantátů. Rozdíl mezi ročním úbytkem kortikální kosti je v případě přirozených zubů v protiskusu 0,2 mm a v případě, kdy jsou v protiskusu taktéž implantáty 0,6 mm [61]. Pružná periodontální ligamenta zubů protiskusu jednak fungují jako nárazník a jsou schopná pojmout značnou část zátěžových sil. Současně periodontální receptory zabrání působení nepřiměřených sil, které vedou k poškození kortikální kosti [61, 62]. Přetížení implantátů je přitom jednou z primárních příčin biomechanických komplikací [63] a může stát za urychlením ztráty kosti u bakteriálně vyvolaného zánětu v okolí implantátů [64].

Závěr

U stavů velké až extrémní atrofie maxily, plánujeme-li ošetření s implantáty, jiné ošetření než klasickou snímatelnou zubní náhradou bez využití předchozích augmentačních možností není možné. Kompletní fixní ošetření za pomoci implantátů přichází v úvahu zejména u lehčích a středně těžkých stupňů resorpce.

Hybridní náhrady podepřené implantáty (s teleskopickými, třmenovými a s axiálními zásuvnými spoji) jsou ideálním řešením u pacientů s rozsáhlejší atrofií, kde je nutné z estetických důvodů podepřít rty a tváře, případně kde by zuby ve fixních náhradách měly značně prodloužené klinické korunky.

Většině pacientů máme tendenci nabízet spíše fixní náhrady, ale demografické změny v populaci, která každým rokem stárne, působí, že hybridní náhrady podepřené implantáty budou stále atraktivnější alternativou léčby. Oproti fixním řešením nabízí výhody z hlediska ekonomického, orální hygieny a snadné manipulace.

Rozhodnutí, kterou alternativu léčby zvolit, závisí na mnoha faktorech, jakými jsou potřebný počet a rozmístění implantátů v zubním oblouku, čelistní vztahy, estetické požadavky a ekonomické možnosti pacienta, ale také kvalita spolupracující zubní laboratoře a zkušenosti technika.

Z hlediska dlouhodobé funkce je klíčová přesnost práce a pasivní dosed náhrad nesených implantáty. Významná je i úroveň domácí hygienické péče a pravidelné kontroly v zubní ordinaci.

Obrazová dokumentace