LKS časopis

Recenzovaný časopis
České stomatologické komory

elektronická verze

ISSN 1210-3381 (Print)
ISSN 2571-2411 (Online)

LKS 09/2022 ČSK
Aktuální číslo
Rubriky
Témata
Autoři

Souhrn: V sedmdesátých letech dvacátého století byly na základě poznání patofyziologie horních dýchacích cest vypracovány postupy pro endoskopické výkony v oblasti ostií paranzálních dutin a tím byl položen základ funkční endonazální chirurgie, tzv. FESS (functional endoscopic sinus surgery). S rozvojem techniky nacházejí endoskopicky asistované výkony čím dál tím větší uplatnění. Cílem sdělení je podat zprávu o současných možnostech konzervativní a chirurgické terapie sinusitid se zaměřením na čelistní dutinu a zdůraznit benefit těchto postupů. Vzhledem k intimnímu vztahu kořenů premolárů a molárů k bazi maxilárního sinu tvoří odontogenní záněty čelistní dutiny 10 – 12 % rinosinusitid. Častou příčinu představují dislokace stomatologických materiálů či zubů do této oblasti. Tyto komplikace je možno za použití optiky a transnazálního, eventuálně intraorálního přístupu elegantně zvládnout s minimálním, či žádným dopadem pro pacienta.

Klíčová slova: čelistní dutina, odontogenní sinusitida, endoskop, funkční endonazální chirurgie, ostiomeatální jednotka, minimálně invazivní, fossa canina

A contemporary insight into the treatment of odontogenic maxillary sinusitis

Review article

Summary: The methods for the endoscopic procedures in the area of ostiums of the paranasal sinuses were developed in the 70‘s of the 20th century based on the knowledge of pathophysiology of the upper respiratory tract. This knowledge laid the foundation for the Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS). The endoscopically assisted procedures are being used more frequently due to the technological development. The aim of this article is to give a report about current possibilities of conservative and surgical therapy of sinusitis focused on maxillary sinus and to highlight the benefit of these procedures. Given the close relationship between the roots of the premolars and molars to the base of the maxillary sinus, the dental origin inflammations account for 10–12 % of the rhinosinusitis. The cause is often dislocation of stomatologic materials or teeth in this area. It is possible to easily manage these complications using the optics and either the transnasal or intraoral approach with minimal or no impact on the patient.

Key words: maxillary sinus, sinusitis of dental origin, endoscope, functional endonasal sinus surgery, ostiomeatal unit, minimally invasive, canine fossa

Úvod

Léčba zánětů paranazáních dutin je častá v ambulantní i klinické praxi. Kvalita života nemocných s chronickou rinosinusitidou je v některých ohledech dokonce horší než kvalita života nemocných s chronickým srdečním selháváním, chronickou obstrukční plicní nemocí či bolestmi zad (1). Odontogenní sinusitida tvoří asi 10–12 % všech maxilárních sinusitid (2, 3). Cílem tohoto sdělení je demonstrovat možnosti léčby zánětu čelistní dutiny odontogenního původu, s co největším respektem k fyziologii dýchacích cest. Základním předpokladem je koncept tzv. funkční endonazální chirurgie (FESS – functional endoscopic sinus surgery), vycházející z patofyziologických poznatků restituce respirační sliznice. Hlavní výhody endoskopické chirurgie paranazálních dutin spočívají ve zlepšení přehlednosti operačního pole, snížení rizik iatrogenního poškození a zejména v přesném odstranění anatomických překážek, čímž je dosaženo obnovení drenáže a ventilace dutin (4, 5, 6, 7).

Etiologie a klinické příznaky

Na rozdíl od jiných paranazálních dutin (PND), prochází čelistní dutina vývojem v průběhu celého života. Základy epitelových čepů vznikají již ve třetím až pátém měsíci intrauterinního vývoje. U novorozence je antrum velikosti hrášku, kdy dochází k jeho dynamickému růstu až po prostornou dutinu s papírovými stěnami v seniu (8).

Pojmem sinusitida se označuje zánět slizniční výstelky vedlejší nosní dutiny. Výstižnější název je ovšem rinosinusitida, vzhledem k současnému postižení sliznice nosní dutiny. Spojení PND s nosní dutinou je zajištěno pomocí ústí o průměru 1–3 mm. Důležitým faktorem pro vznik zánětu je retence hlenu a uzávěr primárních ostií v důsledku zánětlivého edému. Tím dojde k prohloubení kyselého prostředí uvnitř dutiny, zvětšení edému sliznic, blokádě mukociliárního transportu a v konečné fázi k možnosti šíření zánětu do okolních struktur – nejčastěji do předních ethmoidů, dále frontálního/sfenoidálního sinu, do orbity a žilních mozkových splavů, se vznikem orbitocellulitis nebo abscesu mozku (4, 5, 9, 10).

Zánět PND odontogenního původu se většinou propaguje izolovaně do čelistní dutiny a je jednostranný (3, 11, 12).

V rámci léčby tohoto onemocnění je nutné řešit jak příčinu – např. oroantrální píštěl, chronický periapikální proces nebo cizí těleso v čelistní dutině, tak i následek v podobě slizničních změn (3, 11, 12).

Nejčastější příčiny odontogenní sinusitidy jsou:

  • zatlačení kořene do čelistní dutiny při extrakci,
  • retinovaný zub,
  • oroantrální komunikace,
  • dislokovaný endodontický výplňový materiál z důvodu přeplnění přes apex zubu,
  • periodontitis chronica u zubů se vztahem k čelistní dutině – premoláry, moláry,
  • cysty v laterálním úseku maxily,
  • iatrogenní poškození po resekci kořenového hrotu,
  • dislokované zubní implantáty,
  • dislokovaný augmentační materiál při porušené Schneiderské membráně (3, 11, 12, 13), (obr. 1).

Dle časové posloupnosti rozlišujeme rinosinusitidu na akutní a chronickou.

Akutní maxilární sinusitida se může vyskytnout v kterémkoliv věku. Její začátek je obvykle popisován nemocným jako náhle vzniklý pocit tlaku, bolesti nebo plnosti v čelistní dutině nebo jejím okolí. Intenzita nepříjemných pocitů se rychle stupňuje a průvodním jevem může být otok tváře, zarudnutí, horečka a spontánní vyprazdňování zapáchajícího mukopurulentního exsudátu do nosní dutiny, úst nebo nazofaryngu. Mezi další příznaky patří zhoršení čichu – hyposmie (až anosmie), bolesti hlavy, bolest zubů, kašel, bolesti ucha. Délka trvání je dle konsenzu EPOS 2012 do 12 týdnů (14). Tento stav je většinou reverzibilní a není nutná chirurgická terapie (1, 4, 15, 18).

U chronické sinusitidy trvají symptomy více než 12 týdnů (1, 4, 14, 15). Pokud nedojde k úplné reparaci akutní exacerbace zánětu, přetrvají klinické potíže mírného stupně. Častá je porucha čichu. Podmínkou stanovení diagnózy chronické rinosinusitidy jsou trvalé změny prokazatelné CT vyšetřením paranazálních dutin. Chronická maxilární sinusitida je méně častým důsledkem odontogenní infekce. Obvykle se jedná o důsledek virulentní a rekurentní bakteriální nebo mykotické infekce z důvodu neřešené či nerozpoznané příčiny, nejčastěji oroantrální komunikace, periapikálního zánětlivého procesu, cizího tělesa v dutině (3, 11, 12, 13). Je charakterizována epizodou onemocnění dutiny s počáteční odpovědí na léčbu a postupným návratem onemocnění. Často zůstává symptomatická navzdory konzervativní terapii (1, 4, 15).

Normální, zdravý maxilární sinus obsahuje malou populaci bakterií složenou hlavně z aerobních streptokoků a anaerobních gram-negativních tyček rodu Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium. U maxilární sinusitidy neodontogenní etiologie jsou vyvolávající příčinou převážně aerobní bakterie s ojedinělými anaeroby. Důležitými aeroby jsou: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae a Staphyloco ccus aureus. Porphyromonas, Prevotella, Peptococcus a Fusobacteri um spp. jsou nejčastějšími anaeroby.

Odontogenní záněty čelistních dutin jsou vyvolány anae robními bakteriemi, jak je obvyklé u infekcí zubního původu. Zřídka je původcem odontogenní sinusitidy Haemophillus influenzae nebo Staphylococcus aureus. Převládající organizmy jsou vedle aerobních streptokoků anaerobní Peptococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella a Eubacterium spp. (12, 15).

Tato informace je důležitá pro výběr antibiotik. Otorinolaryngologové obvykle volí lék, který je účinný proti H. influenzae a S. aureus a není obyčejně vhodný při léčbě odontogenní infekce (3, 11, 12).

Vzhledem k širokému zastoupení mikroorganizmů, které se můžou podílet na infekci čelistní dutiny, je důležité získat vzorek hnisu ke kultivaci a stanovení citlivosti, kdykoli je to možné (3, 6, 11).

Vyšetřovací metody

Klinické vyšetření začíná podrobnou anamnézou zaměřenou na výše uvedené obtíže. Z osobní anamnézy nás zajímají eventuální přidružené choroby, které mohou se sinonazálním postižením souviset (bronchiální astma, alergie, intolerance salicylátů atd.). V rodinné anamnéze pátráme po výskytu alergií nebo asthma bronchiale (1, 5, 14, 15).

V rámci bazálního vyšetření čelistní dutiny by měl být proveden poklep laterálních stěn extraorálně v místě prominujících lícních kostí a intraorální palpační vyšetření laterální plochy horní čelisti mezi fossa canina a zygomatickým pilířem. Postižená dutina může být markantně citlivější na jemný poklep či palpaci (2, 3, 11, 12).

Klasický RTG snímek v poloaxiální (Watersově) projekci poskytuje pouze orientační přehled o velkých PND – čelní, čelistní, klínové. Nepostihuje však dostatečně kostní ani měkkotkáňové změny, zvláště v oblasti ostiomeatální jednotky. Tato skutečnost má zásadní význam pro diagnostiku onemocnění a následnou indikaci endoskopického výkonu.

Poloaxiální snímek lbi si zachoval svůj význam pouze u akutních zánětů (obr. 2) vedlejších dutin nosních a v traumatologii střední etáže obličejového skeletu (12, 16, 17).

Výpočetní tomografie (CT) umožňuje zobrazení ve třech na sebe kolmých rovinách projekce (axiální, koronální, sagitální). Poskytuje prostorovou informaci zejména o kostních strukturách, které jsou potřebné pro anatomickou orientaci při plánování a vlastním průběhu operace. Při srovnání klasického RTG a CT skenů je falešně negativní nález až u 39 % klasických RTG snímků (17) (obr. 3).

Magnetická rezonance (MR) zlepšuje diagnostické možnosti patologie měkkotkáňových struktur. Metoda je vhodná zejména k přesnější diagnostice malignit s propagací do měkkých tkání (17).

Neméně důležité je rinoskopické vyšetření, kde se zaměřujeme na patologie, v předních oddílech dutiny nosní pátráme po deviacích nosního septa, zevrubně posuzujeme stav sliznic dolních skořep.

Standardem je rinoendoskopické vyšetření. Toto vyšetření provádíme obvykle rigidním endoskopem nebo fibroskopem v anemizaci či lokální anestezii. Při rinoendoskopii se zaměřujeme na stav sliznic, objem dolních skořep, tvar a postavení středních skořep. Posuzujeme střední nosní průchod, stav v oblasti ostiomeatální jednotky, nosohltan (4, 5, 15, 18).

Konzervativní terapie

K chirurgické léčbě onemocnění přistupujeme až po komplexním diagnostickém procesu a vyčerpání možností konzervativní léčby. Zejména u akutních onemocnění se uplatňuje spíše konzervativní terapie (1, 14, 18), po zklidnění stavu je možno přistoupit k chirurgické intervenci ve smyslu odstranění cizích těles, cyst apod. Chirurgická léčba v akutní fázi je metodou volby, pokud hrozí komplikace (9, 10) nebo onemocnění přejde do chronického stadia. Základem konzervativní léčby je farmakoterapie.

Nejčastěji jsou využívány léky z následujících farmakologických indikačních skupin:

Antibiotika především systémově podávaná. Jsou obvykle podávána ve vyšších dávkách v kratším časovém období, pokud možno cíleně, na základě aktuálních místních poměrů a podle bakteriální citlivosti. U odontogenních sinusitid upřednostňujeme baktericidní antibiotika s inhibitory beta-laktamáz. Lékem první volby je ampicilin nebo amoxicilin potencovaný kyselinou klavulanovou. Při alergii pak cefalosporiny, linkosamidy, doxycyklin nebo makrolidy.

Kortikosteroidy, ve formě intranazálních sprejů mají komplexní protizánětlivý efekt, sloužící k zvládnutí otoku sliznic s možností dlouhodobé aplikace bez následků (např. fluticason – Avamys, mometason – Mommox, budesonid – Rhinocort).

Antihistaminika, například levocetirizin – Xyzal, loratadin – Claritine, někdy v kombinaci s přípravky obsahujícími perorální dekongestiva – pseudoefedrin (Clarinase).

Dekongestiva – Nasivin, Otrivin, Sanorin – po dobu maximálně 5 – 6 dnů, kvůli možnému rozvoji medikamentózní rinitidy s hyperplazií sliznic, při delším užívání hrozí naopak atrofie sliznic a vznik tzv. „rhinitis sicca“ nereagující na léčbu („sanorinismus“). Další možností jsou přípravky obsahující perorální dekongestiva – pseudoefedrin (Clarinase).

Mukomodulancia, která ovlivňují množství, charakter a transport hlenu (např. erdostein – Erdomed, fytofarmakum – Sinupret).

Hypertonické roztoky (Sterimar, Quixx) jsou vynikající pro toaletu nosní dutiny a udržení „vlhkého nosu“. Principem je vytvoření osmotického spádu mezi edematózní nosní sliznicí a aplikovaným hypertonickým roztokem. Osmotickým tlakem dochází k odtoku přebytečné tekutiny do nosního průduchu. Tím dojde k dekongesci nosní sliznice a zároveň k naředění případných hlenů. Hypertonické roztoky podle některých studií zlepšují ciliární funkci účinněji než roztoky izotonické (1, 14, 15).

Chirurgické výkony v rámci čelistní dutiny

Punkce sinus maxillaris byla v minulosti velmi častou součástí léčby pacientů se zánětem paranazálních dutin. Indikována je u nemocných s akutní rinosinusitidou, doprovázenou silnou bolestí hlavy a stagnací sekretu, kdy je viditelná hladinka hnisu na poloaxiální RTG projekci a exsudát nelze uvolnit medikamentózní cestou. Přínos není potvrzen u pacientů s chronickým průběhem onemocnění, jelikož neobnovuje přirozenou ventilaci a ani neřeší problém obstrukce ostiomeatální jednotky (3, 5, 13, 18).

Přední antrostomií v oblasti fossa canina rozumíme přístup přední stěnou maxily. Od konce 19. století je využívána u operací typu Caldwell-Luc. Operace spočívala v rozsáhlé osteotomii přední stěny antra, která umožňovala dobrou vizualizaci dutiny. Následovala exkochleace výstelky antra, včetně zdravé sliznice, a vytvoření fenestry pod dolní nosní konchou, k zajištění drenáže. Tento postup byl zatížen celou škálou komplikací, jakými jsou: bolesti hlavy, epistaxe, exsudace, obstrukce nosu, halitóza, bolesti/necitlivost zubů, hyposmie až anosmie, septace čelistní dutiny, deformace střední obličejové etáže, neuralgické bolesti (20, 21).

Z těchto důvodů je již tento postup obsolentní. Je ovšem nutno zmínit, že přístup ve formě rozsáhlé fenestry na přední stěně maxily má stále své indikace například jako cesta k podvazu a. maxillaris, přístup do pterygopalatinálního prostoru, v chirurgii lební baze, v onkochirurgii a v neposlední řadě k eradikaci odontogenních cyst (3, 20, 21, 22, 23). Pro běžné účely je tento postup v dnešní podobě značně modifikován na velikost kostního okna 5 mm, pro diagnostiku. Při terapeutickém zásahu je možno fenestru rozšířit na 5 – 10 x 15 mm (24, 25). Nejčastěji je tento přístup využíván k extrakci cizích těles, odstranění mykotických hmot (19, 26), případně k vizualizaci repozice u zlomenin spodiny očnice (27). Jde o minimálně invazivní metodu, kterou lze provést ambulantně (13, 19, 24, 25) (obr. 4).

Koncept tzv. funkční endonazální chirurgie (FESS) není primárně zaměřen na oblast PND, ale na oblast primárních ostií. Je tedy v pravém slova smyslu funkční. Již od sedmdesátých let dvacátého století je známo, že zánětlivě změněná sliznice nosu a PND má velkou reparační schopnost a je tedy nutné ji při operaci maximálně šetřit. Předpokladem pro regenerační schopnost sliznic dutin je zajištění jejich adekvátní drenáže a ventilace. Centrem sinusitid jsou nejčastěji přední čichové sklípky, oblast středního nosního průchodu a ostiomeatální jednotky (OMJ). Hlavní oblast zájmu FESS je tedy OMJ – jedná se o prostor, který je lokalizován mezi střední nosní konchou, ethmoidální bullou a uncinátním výběžkem čichové kosti (obr. 5). Ústí do něj frontální, maxilární sinus a přední čichové sklípky (4, 5, 6, 7).

Infraturbinální antrostomie umožňuje přístup do čelistní dutiny v dolním nosním průchodu. Provádí se v případě patologických nálezů, u kterých je zachována normální funkce primárního ostia, nebo jako akcesorní přístup pro lepší vizualizaci čelistní dutiny (5).

Supraturbinální antrostomie (obr. 6) spočívá v otevření čelistní dutiny v místě jejího primárního ostia ve středním nosním průchodu. Mezi výhody tohoto přístupu řadíme přehled v oblasti spodiny očnice a dobrou možnost manipulace s nástroji. Naopak mezi nevýhody patří nemožnost ošetřit oblast alveolárních a zygomatických recesů, riziko poškození slzného vaku se vznikem epiphory, krvácení z a. sphenopalatina, riziko poškození mediální stěny orbity a okohybných svalů (2, 3, 4, 5, 6, 7, 11, 12).

Zde popsané výkony je zpravidla nezbytné doplnit o chirurgický zásah v dutině ústní (například uzávěr komunikace Wassmundovou plastikou), ideálně v jedné době, či dle možností odstranit vyvolávající příčinu a v druhé době provést FE SS. Možno je také využít kombinace přístupu endonazálního a fossa canina (2, 3, 13).

Závěr

Funkční endonazální chirurgie u maxilárních sinusitid odontogenního původu je miniinvazivní způsob léčby onemocnění vedlejších dutin nosních podle stanovených postupů, který má být realizován v co možná nejširší míře (3, 4, 5, 12). Základním předpokladem úspěchu je nejenom adekvátní zajištění ventilace sinu, ale zároveň i odstranění příčiny (2, 3, 12, 13). Tento postup je pro pacienta šetrný, maximálně respektuje fyziologii, s minimem množství komplikací. Je nutno si uvědomit, že při současném postižení ostiomeatální jednotky není možno zvládnout zánět bez endoskopické revize (3, 4, 5, 6).

FESS je metoda, která, až na jasně stanovené indikace, zcela vytlačila klasické zevní přístupy typu Caldwell-Luc (2, 3, 4, 5).

Obr. 1: CT snímek, koronální sken, zub dislokovaný do čelistní dutiny.
Obr. 2: Poloaxiální RTG lbi, akutní sinusitida, s obrazem „hladinky“ vpravo.
Obr. 3: CT obraz úplného zastření levého maxilárního sinu s obturací hiatus maxillaris, viditelná osteolýza periapikálně vlevo. Vedlejší nález: drobná slizniční cysta v alveolárním recesu pravé čelistní dutiny.
Obr. 4: Místo přední antrostomie – červený bod, oblast fossa canina – červeně vyznačené pole.
Obr. 5: Transverzální řez dutinovým systémem střední obličejové třetiny. Ostiomeatální jednotka (OMJ) je označena červeně, vedlejší nález: hyperdenzní stín v pravém highmoru v. s. aspergillom.
Obr. 6: Úroveň antrostomie/resekce (červeně): supraturbinální (1), infraturbinální (2).

Literatura

1. Schalek P. Rinosinusitidy – konsenzy a doporučené postupy pro primární péči – EPOS 2012. Med. praxi, 2012, 9(11): 441 – 444.

2. Andric M, Saranovic V, Drazic R, Brkovic B, Todorovic L. Functional endoscopic sinus surgery as an adjunctive treatment for closure of oroantral fistulae: a retrospective analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010, 109(4): 510 – 516.

3. Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65(2): 223 – 228.

4. Hajiioannou J, Koudounarakis E, Alexopoulos K, Kotsani A, Kyrmizakis DE. Maxillary sinusitis of dental origin due to oroantral fistula, treated by endoscopic sinus surgery and primary fistula closure. J Laryngol Otol, 2010, 124(9): 986 – 989.

5. Busaba NY, Kiff D. Endoscopic sinus surgery for inflammatory maxillary sinus disease. Laryngoscope, 2002, 112(8): 1378 – 1383.

6. Stammberger H. History of rhinology: anatomy of paranasal sinuses. Rhinology, 1989, 27(3): 197 – 210.

7. Lorkiewicz-Muszyńska D, Kociemba W, Rewekant A, Sroka A, Jończyk-Potoczna K, Patelska-Banaszewska M, Przystańska A. Development of the maxillary sinus from birth to age 18. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2015, 79(9): 1393 – 1400.

8. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(2): 1 – 39.

9. Chagas Júnior OL, Moura LB, Sonego CL, et al. Unusual case of sinusitis related to ectopic teeth in the maxillary sinus roof/orbital floor: a report. Craniomaxillofac Trauma Reconstr, 2016, 9(3): 260 – 263.

10. Raghava N, Evans K, Basu S. Infratemporal fossa abscess: Complication of maxillary sinusitis. J Laryngol Otol, 2004, 118(5): 377 – 378.

11. Matsuda M, Hanazono A, Kamada S, et al. Superior orbital fissure syndrome caused by aspergillus infection from maxillary sinusitis. Neurol Clin Neurosci, 2015, 3(4): 134 – 136.

12. Sičák M. Funkčná endoskopická chirurgia prinosových dutín. 1. vydání, Kozák-Press, Martin, 2001.

13. Wang KL, Nichols BG, Poetker DM, Loehrl TA. Odontogenic sinusitis: a case series studying diagnosis and management. Int Forum Allergy Rhinol, 2015, 5(7): 597 – 601.

14. Fokkens W, Lund VJ, Mullol J, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology, 2012, 23(Suppl): 1–298.

15. Puglisi S, Privitera S, Maiolino J, et al. Bacteriological findings and antimicrobial resistence in odontogenic and non-odontogenic chronic maxillary sinusitis. Journal Med Microbiol, 2011, 60(9): 1353 – 1359.

16. Charvát F, Markalous B. Zobrazení hlavy. 2 vydání, Triton, Praha, 2006, 59 – 86.

17. Pokorny A, Tataryn R. Clinical and radiologic findings in a case series of maxillary sinusitis of dental origin. Int Forum Allergy Rhinol, 2013, 3(12): 973 – 979.

18. McCracken GH Jr. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of respiratory tract infections. Am J Manag Care, 2001, 7(6): 183 – 191.

19. Costa F, Polini F, Zerman N, et al. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007, 103(6): 23 – 29.

20. Joe Jacob K, George S, Preethi S, et al. A comparative study between endoscopic middle meatal antrostomy and Caldwell-Luc surgery in the treatment of chronic maxillary sinusitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 63(3): 214 – 219.

21. Huang IY, Chen CM, Chuang FH. Caldwell-Luc procedure for retrieval of displaced root in the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011, 112(6): 59 – 63.

22. Matheny KE, Duncavage JA. Contemporary indications of Caldwell-Luc procedure. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 11(1): 23 – 26.

23. Hill Micah Ch, Rakesh K, Kern Robert C. Approaches to the pterygopalatine space—Caldwell-Luc and beyond. Otolaryngol Head Neck Surg, 2010, 21(2): 117 – 121.

24. Albu S, Opincariu I, Baciut M, et al. The canine fossa puncture technique in chronic odontogenic maxillary sinusitis. Am J Rhinol Allergy, 2011, 25(5): 358 – 362.

25. Singhal D, Douglas R, Robinson S, et al. The incidence of complications  using new landmarks and a modified technique of canine fossa puncture. American J Rhinol, 2007, 21(3): 316 – 319.

26. Hauer L. Dentoalveolární chirurgie: aspergilom čelistní dutiny. LKS, 2015, 25(3): 61 – 63.

27. Park MW, Kim SM, Amponsah EK, Lee SK. Simple repair of a blow-out fracture by the Modified Caldwell-Luc approach. J Craniofac Surg, 2015, 26(4): 306 – 307.