Souhrn: Zlomeniny klinické korunky zubu patří mezi nejčastěji diagnostikované úrazy ve stálé dentici. Vzhledem k faktu, že těmito úrazy bývají postiženy především horní frontální zuby, je rekonstrukce těchto úrazů důležitá nejen z funkčního, ale i estetického hlediska. S rozvojem adhezivní stomatologie se možnosti ošetření rozšířily i o adhezivní fixaci frangované části zubu (angl. reattachment). V rámci první části přehledového sdělení se zaměříme na historii tohoto ošetření, přenosová média, která ovlivňují míru dehydratace fragmentu, úpravy fragmentu před fixací, výhody a nevýhody jednotlivých materiálů využívajících se v této indikaci a úspěšnost ošetření.

Klíčová slova: fixace fragmentu, fraktura zubu, úraz zubu

Adhesive reattachment – part 1

History, storage mediums, fragment adjustment and materials

Review article

Summary: Tooth fractures are one of the most frequently diagnosed dental injuries in the permanent dentition. The most affected teeth are upper incisors, so reconstruction of these teeth is important not only because of functional standpoint but even from aesthetic point of view. With advancements of adhesive dentistry the new treatment modality has been developed. Adhesive reattchement is based on adhesive luting of the fragment back to its original position. In the first part of our review we discuss the history of the reattachment, the storage medium, fragment adjustments and the materials which are used in adhesive reattchment.

Key words: reattachment, tooth fracture, dental trauma

Úvod

Zlomeniny klinické korunky zubu patří mezi nejčastěji diagnostikované úrazy ve stálé dentici a tvoří celosvětově 26–76 % všech úrazů zubů. Dochází k nim zvláště při pádech, kontaktních sportech nebo dopravních nehodách [1]. V rámci České republiky se jejich incidence pohybuje okolo 44 %, přičemž převládají úrazy při volnočasových aktivitách, jako jsou kontaktní sporty, cyklistika, nebo hra, přičemž se jedná zvláště o děti ve věku mezi 7 a 15 lety [2]. Vzhledem k faktu, že těmito úrazy bývají postiženy především horní frontální zuby, je jejich rekonstrukce důležitá nejen z funkčního, ale i z estetického hlediska. Možnosti ošetření se pohybují od protetické rekonstrukce postiženého zubu, fotokompozitní dostavby až po adhezivní fixaci frangované části zubu (angl. reattachment). I přes to, že anglický název reattachment je spolu s termínem refixace široce využíván v odborné komunikaci, je jejich použití v principu nesmyslné. Termín reattachment znamená v překladu „opakované přichycení“, což by terminologicky odpovídalo zopakování celého postupu fixace, tj. připojení již jednou fixovaného fragmentu.

Ve srovnání s konvenčními terapeutickými možnostmi nabízí adhezivní fixace fragmentu několik výhod, které se pojí zvláště s estetickým výsledkem. Fragment zubu má totiž stejný jas, barvu (chroma), translucenci, opalescenci a povrchovou texturu jako vlastní zub. Taktéž, pokud je fragment fixován v původní pozici, dochází k obnově původního tvaru zubu [3]. Velkou výhodou, zvláště při ošetřování dětských pacientů, je nižší časová náročnost výkonu umožňující okamžité ošetření [4]. Tento fakt se projevuje i na nižších finančních nárocích na ošetření. Od konce 70. let 20. století, kdy byla poprvé adhezivní fixace popsána, bylo publikováno velké množství postupů a strategií ošetření. Cílem našeho dvoudílného sdělení je shrnout stávající poznatky a doporučit vhodný klinický postup odpovídající současným znalostem a zkušenostem.

Historie

Pokusy o využití ulomeného fragmentu zubu se datují ještě do doby před uvedením adhezivních systémů na trh. První průkopnická práce byla publikována Chosackem a Eidelmanem v roce 1964, kdy využili fragment zubu po komplikované fraktuře korunky a kořene. Zub byl endodonticky ošetřen a byla zhotovena litá kořenová nástavba. Vnitřní část fragmentu zubu byla následně vybroušena a fragment fixován pomocí zinkoxidfosfátového cementu [5]. Ve snaze o zjednodušení celého procesu v druhé polovině 70. let navrhl Spasser fixovat úlomek pomocí kovových minipinů a samopolymerující pryskyřice [6]. První kazuistiky, které využívaly sklovinných adheziv, a tudíž již můžeme mluvit o adhezivní fixaci, se objevily až na konci 70. let a klinický postup byl do značné míry podobný dnešnímu [7–9]. Po uvedení dentinových adheziv na trh se tato začala využívat také v rámci adhezivní fixace, avšak první dentinová adheziva nevedla k výraznému zvýšení úspěšnosti. Při využití sklovinných adheziv docházelo ke ztrátě 59 % fragmentů během prvních dvou let, u dentinových adheziv bylo ztraceno 45 % fragmentů [4]. Ve snaze zlepšit mechanické vlastnosti adhezivního spoje byly představeny různé formy zářezů a zkosení za účelem zvětšení vazebné plochy jak skloviny, tak dentinu [10]. V současné době, při využití moderních adhezivních systémů, vhodných transportních médií a rehydratace fragmentů před provedením adhezivní fixace, je úspěšnost již více než akceptovatelná, a i bez zvětšení vazebné plochy se pohybuje okolo 93 % ve dvouletém horizontu [11].

Příprava fragmentu před adhezivní fixací

Při uchování ulomeného fragmentu zubu v suchém prostředí dochází k jeho vysušování. V laboratorních studiích se ukazuje, že hydratace fragmentu může významně ovlivnit klinickou úspěšnost samotné adhezivní fixace [12–19]. Pokud je provedena adhezivní fixace hydratovaného nebo rehydratovaného fragmentu, je estetický výsledek lepší [11, 20–22], repozice fragmentu vzhledem k zubu v případě neztrátových fraktur jednodušší [12] a především je odolnost vůči fraktuře takto ošetřeného zubu vyšší, než když se provede adhezivní fixace dehydratovaného fragmentu [12–14, 18, 23–26].

Předpokládá se, že za sníženou odolností zubu vůči fraktuře při fixaci dehydratovaného fragmentu jsou zodpovědné změny způsobené vysycháním dentinu [13]. Při něm dochází ke kolabování kolagenních vláken, což následně snižuje pronikání adhezivního systému do dentinu, čímž vzniká hybridní vrstva s horšími vlastnostmi [27–30]. Shirani s kol. ve své studii naráží na zajímavý fakt, že při dlouhodobější dehydrataci fragmentu dochází k jeho zhoršené adaptaci na zub a snížené návaznosti tvarů (kongruenci) fragmentu a pahýlu [12]. Tento jev byl popsán už dříve a je připisován nevratné (příp. částečně nevratné) kontrakci dentinu během jeho vysoušení [12, 31]. Kromě objemových změn se dehydratovaný dentin stává křehčím [32].

Při dehydrataci také dochází ke změně optických vlastností fragmentu, kdy se snižuje chroma, zvyšuje se jas a fragment se zdá být světlejší. V důsledku toho působí dehydratovaný fragment více opákně a rozdíl mezi fragmentem a zubem je výraznější. To může negativně ovlivnit estetiku, a tedy i spokojenost pacienta s ošetřením [18]. Tento efekt je ze zkušenosti autorů méně výrazný při využití kofferdamu, kdy dochází i k dehydrataci pahýlu samotného zubu a barevný rozdíl není tak znatelný. Zdá se, že i při počáteční barevné diskrepanci může dojít k postupnému zlepšení estetického výsledku vlivem progresivní rehydratace fragmentu v dutině ústní [11, 21, 22, 33], a to jak z pohledu pacienta nebo jeho rodičů [33], tak zubních lékařů [11, 21, 22, 33]. I když dochází ke zmenšení barevných rozdílů, může dlouhodobě přetrvávat barevná disharmonie [20]. Andreasen a kol. popisují ve své retrospektivní studii přítomnost dyskolorace fixovaných fragmentů téměř ve 25 %. Příčina nedokonalé progresivní rehydratace fragmentu není známá. Diskutována je omezená rehydratace fragmentu u pacientů, kteří mají postižený zub v protruzi a navíc v terénu neúplného retního uzávěru (což jsou jedny z hlavních rizikových faktorů fraktury zubu). Dalším možným důvodem je aplikace adhezivního systému na většinu povrchu fragmentu, což omezuje jeho rehydrataci.

Dehydratace i rehydratace má svou dynamiku, která se odvíjí od času, po který je fragment buď na vzduchu, nebo v přenosovém médiu.

Časové hledisko dehydratace

Proces dehydratace začíná probíhat od momentu, kdy se fragment oddělí od zbytku zubu a je ponechán volně na vzduchu. Prvních 30–60 minut dehydratace ovlivní odolnost fixovaného fragmentu vůči fraktuře jen minimálně [12, 14], zvláště pokud je před samotnou fixací vložen do přenosového média [12]. Proto je v klinické praxi možné provést fixaci fragmentu uchovaného v suchém prostředí do jedné hodiny od úrazu. Dalším vysušováním však odolnost rapidně klesá a tento trend se stabilizuje až v 6. hodině [18]. Tehdy dosáhne plateau a od tohoto momentu klesá velmi pozvolně až do 24. hodiny, po 24 hodinách se už téměř nemění [12, 14]. K největším změnám při vysušováni dentinu tedy dochází mezi 2. a 6. hodinou.

Časové hledisko rehydratace

Pokud ponoříme fragment, který byl nějaký čas na vzduchu, do přenosového média, hovoříme o rehydrataci. Podstatnou roli při určení času nutného pro rehydrataci hraje i míra předešlého vysušení – dehydratace fragmentu. V současnosti se studie neshodují v metodice a časech dehydratace a rehydratace, proto je jejich srovnání obtížné. Někteří autoři popisují, že pro uspokojivý výsledek může rehydratace probíhat pouze 15–30 minut před ošetřením, a to i poté, co fragment pobyl na vzduchu více jak 24 hodin [11, 13, 18, 23]. Jiní s tímto tvrzením nesouhlasí, a naopak doporučují fragment rehydratovat minimálně 24 hodin [12, 14]. Pokud není úlomek vysušen, na čase stráveném v hydratačním médiu nezáleží. Jestliže byl fragment v suchém prostředí déle než jednu hodinu, je vhodné, aby jeho rehydratace trvala alespoň 24 hodin.

Přenosové médium

Doposud bylo prozkoumáno několik přenosových médií. Jejich výběr se většinou odvíjel od všeobecné dostupnosti a také od již dostupných transportních médií pro avuldované zuby. Nejčastěji to byla pramenitá voda, fyziologický roztok, mléko, vaječný žloutek nebo kokosová voda [17, 19, 23, 26, 34]. Kromě těchto snadno a rychle dostupných látek byly testovány další látky [17, 19, 34, 35], například preparáty jako GC Tooth Mousse (Recaldent, GC Asia Dental Products, India), roztok fluoridu sodného anebo hypertonický roztok dextrózy [11, 17, 19, 23, 26, 34–36].

Přítomnost vody v přenosovém médiu ovlivňuje hydrataci kolagenních struktur v dentinu a tím zvyšuje sílu vazby. Vodné roztoky s vyšší osmolaritou, jako jsou kokosová voda nebo roztok dextrózy, hydratují kolagenní struktury výrazně rychleji. Osmolarita je ale pouze jedním z faktorů, který ovlivňuje sílu vazby fragmentu. Další parametry média, jako je obsah minerálů, pH, nebo hydrofilnost, mohou hrát taktéž podstatnou roli.

I když někteří autoři nenašli rozdíl mezi porovnávanými médii (umělé sliny, fyziologický roztok, kokosové mléko, kravské mléko a voda z kohoutku) při hydrataci úlomku po dobu jedné hodiny a 24 hodin, tak se přiklánějí k důležitosti samotné hydratace, protože zvyšovala odolnost vůči fraktuře až o 25 % [23]. Existují i klinické studie, které udávají, že přenosové médium nemá efekt na úspěšnost, barvu a sílu vazby po fixaci fragmentu [11].

Většina studií ale nachází rozdíl mezi jednotlivými přenosovými médii. Jalanvar se ve své studii přiklání k přenosovým médiím bohatým na minerální prvky, jako je fosfor a vápník. Při porovnání kohoutkové vody, umělé sliny, roztoku fluoridu sodného a GC Tooth Mousse (Recaldent, GC Asia Dental Products, India), pozoruje jako nejvhodnější médium GC Tooth Mousse (Recaldent, GC Asia Dental Products, India). Toto tvrzení je v souladu s předešlými zjištěními Prabhakara a Shiraniho [17, 19, 34], kteří též popisují jako ideální přenosová média sloučeniny bohaté na vápenaté a fosforečné ionty, např. vaječný bílek. Vysvětlují to schopností vápníku a fosforu pronikat do povrchu dentinu a zpevnit ho [37]. Tyto minerální látky můžou reagovat s povrchem fragmentu nebo na něm vytvářejí krystaly. Precipitáty vápníku a fosforu taktéž ovlivňují proces leptání dentinu kyselinou fosforečnou. Mění topografii jeho povrchu, což též může přispívat k lepší síle vazby u médií bohatých na tyto ionty [38]. Výjimkou je ale mléko, které má horší výsledky než ostatní transportní média [26, 34]. Bylo pospáno i využití roztoků s vyšší osmolaritou jako například kokosová voda nebo 50% roztok dextrózy, u nichž dochází k rychlejší rehydrataci dentinu, i když přesný mechanismus tohoto jevu není známý [19]. Tyto roztoky by mohly představovat vhodnou volbu, pokud by dehydratovaný fragment musel být fixován v jedné návštěvě. Shirani však popisuje, že kromě osmolarity musí být zváženy i další parametry roztoku jako pH, chemické složení, hydrofilie atd. [34].

Jedním z nejčastěji zmiňovaných roztoků je fyziologický roztok. Velmi pravděpodobně je to jeho snadnou dostupností pro zubní lékaře. Podle Lee a kol. vzorky uchovávané ve fyziologickém roztoku měly výrazně sníženou pevnost ve střihu, kvůli zůstatkovým iontům chloru [39]. Sharmin naopak popisuje vyšší odolnost proti fraktuře při uchování fragmentu ve fyziologickém roztoku. Jiní autoři též doporučují použití fyziologického roztoku ve svých protokolech [11, 36].

K určení vhodného přenosového média jsou nutné další poznatky. Dnes však můžeme tvrdit, že ať zvolíme jakékoli z výše uvedených přenosových médií, výsledek bude lepší, než kdybychom nechali fragment volně na vzduchu. Z praktického hlediska se jeví jako nejvhodnější využít fyziologický roztok, potenciálně pro pacienty slabý roztok kuchyňské soli (např. 1 vrchovatá kávová lžička kuchyňské soli na 1 litr vody).

I když se časy rehydratace úlomků v literatuře výrazně liší, doporučení pro praxi od autorů tohoto článku na základě dostupných dat je následující:

Pokud se pacient dostaví do ambulance s fragmenty, které byly bezprostředně po úrazu uchovávané v přenosovém médiu, je možné provést fixaci ihned. Pokud fragmenty nebyly ihned po úrazu ponořeny do přenosového média, ale pacient se dostaví do ordinace v čase do jedné hodiny od úrazu, je nutné fragmenty ponořit do hydratačního roztoku a ponechat je v něm alespoň po dobu nezbytně nutných úkonů předcházejících samotné fixaci. Poté lze fixaci provést. Pokud je čas, po který byly fragmenty mimo hydratační médium, delší než jedna hodina, pacienta si objednáme na následující den a během této doby fragmenty uložíme do přenosového média a nijak jinak s nimi nemanipulujeme (obr. 1).

Zvětšení vazebné plochy zubu a fragmentu

V minulosti, kdy ještě nebyla k dispozici dentinová adheziva, nebo jejich kvalita nebyla na takové úrovni jako v současnosti, bylo představeno několik preparačních technik, případně jejich kombinace, pro zvýšení plochy adheze a tím i odolnosti zubu vůči fraktuře po fixaci fragmentu [40].

Mezi základní techniky patří (obr. 2):

• Zešikmení skloviny (angl. bevel): vzniká po preparaci skloviny na fragmentu i na pahýlu zubu, v šířce 1–1,5 mm pod úhlem 45 stupňů [22].
• Vnitřní sklovinný zářez tvaru V (angl. internal V-shaped notch bevel): má za úlohu zlepšit estetický výsledek ošetření, a to tím, že kompozitní materiál není přímo vystaven prostředí dutiny ústní. Technicky se provádí diamantovým brouskem tvaru invertovaného kužele. Je to však preparace velmi náročná, a to i v dnešní době se zvětšovacími pomůckami, navíc nesoucí riziko odlomení skloviny.
• Vnitřní dentinový zářez (angl. internal dentinal groove): retence vytvořená na obou površích tvrdokovovou kuličkou o průměru 1 mm.
• Vnější schůdek (angl. chamfer): je vypreparován po nafixování fragmentu diamantovou kuličkou 1 mm hluboko po obvodu lomné linie.
• Převrstvení (angl. overcontour): fotokompozitním materiálem, je provedeno po nafixovaní fragmentu ke zbytku zubu a lehké preparaci povrchu lomní linie diamantovým brouskem v šířce 2,5 mm a hloubce 0,3 mm. Poté se vzniklý prostor vyplní fotokompozitním materiálem v přebytku.

V in vitro studiích se prokázal pozitivní vliv úprav fragmentu a pilíře na odolnost vůči fraktuře [15, 41–47], avšak odvrácenou stranou těchto preparací je ztráta určitého množství zdravých zubních tkání [18], při níž se zhoršuje návaznost tvarů fragmentu a pahýlu a repozice fragmentu se stává náročnější [42]. Tyto nevýhody se někteří autoři snažili obejít preparací až po nafixování fragmentu s následným vyplněním prostoru kompozitní pryskyřicí. To však s sebou nese riziko možného horšího estetického výsledku, což je dáno opotřebením, sníženým leskem, nebo dyskolorací kompozitního materiálu, či přítomností spáry [42]. Těmito kroky se taktéž celé ošetření prodlužuje a vzniká větší prostor pro případnou chybu v průběhu výkonu.

I přes dřívější doporučení k provedení preparace za účelem zvětšení vazebné plochy [10], aktuální přehledové články doporučují prostou fixaci fragmentu bez jakékoliv preparace [3, 40]. Nejvýznamnějším důvodem, proč se ustupuje od různých druhů preparace, je pokrok na poli dentinových adheziv a fakt, že se pozitivně neprojevuje na úspěšnosti ošetření [4]. To je dáno pravděpodobně tím, že téměř 75 % selhání fixovaných fragmentů jde na vrub opakovaného úrazu a nefyziologického použití zubu (např. kousání nehtů) [4]. V nedávné době se objevilo několik článků popisujících vynikající výsledky bez použití dodatečné preparace [3, 15, 40, 48–56], a to jak při využití total-etch adhezivních systémů [57], tak self-etch adhezivních systémů [25] spolu se spojovacím materiálem, nejčastěji v podobě tekutého kompozitu.

Jedna ze situací, kdy je stále výhodné použít preparaci, je ztrátová fraktura zubu, nebo případ, kdy je rozhraní mezi oběma segmenty velmi viditelné. Tímto se zub sjednotí jak po estetické, tak po funkční stránce [58]. Druhou situací je stav po komplikované fraktuře (s otevřením cavum pulpae), kdy je vhodné vyčistit původní prostor cavum pulpae ve fragmentu, čímž dochází ke zvětšení vazebné plochy. S přihlédnutím k nejnovějším poznatkům se dnes doporučuje fixovat fragment bez jakékoliv preparace, a to i s možným ponecháním nepodložených sklovinných prizmat [3, 18, 40]. Ze zkušenosti autorů je vhodné lomnou plochu pahýlu zubu před fixací zlehka očistit, ideálně opískovat práškem uhličitanu sodného, nebo velmi krátce pískem oxidu hlinitého. Je však nutné brát v úvahu křehkost sklovinných výběžků v lomné linii a teoretickou možnost vytvoření iatrogenní ztrátové fraktury a snížení návaznosti tvarů segmentů.

Výběr materiálu pro adhezivní fixaci fragmentu

Jedním z hlavních aspektů úspěšnosti fixace fragmentu je výběr adhezivního systému a fixačního materiálu (mezivrstvy) [3], i když dle některých autorů nehraje volba adhezivního materiálu důležitou roli v odolnosti vůči fraktuře [42, 43]. K reattachmentu lze využít řadu materiálů, ale v současné době zatím nebylo dosaženo jednoznačného konsenzu a závazných doporučení.

Z hlediska funkce je můžeme rozdělit na adhezivní systémy a materiály použité jako mezivrstva. Do adhezivních systémů patří total-etch a self-etch adheziva. Čistě adhezivní systémy lze využít v případě neztrátové fraktury, což je spíše výjimkou než pravidlem. Jako mezivrstvu můžeme použít tekutý fotokompozit, nahřátý nebo nenahřátý konvenční fotokompozitní materiál, duálně tuhnoucí kompozit nebo pryskyřicí modifikovaný skloionomer [40].

1. Adhezivní systémy

Podle většiny studií má druh využitého adhezivního systému vliv na odolnost fixovaného fragmentu vůči fraktuře. Část autorů se přiklání k využití total-etch adhezivních systémů oproti self-etch systémům [42], i když dle některých není mezi danými adhezivními systémy výraznější rozdíl. V rámci total-etch adhezivních systémů je pravděpodobně výhodnější využít systémy s odděleným primerem a bondem (tzv. tříkrokový systém, nebo tzv. systém čtvrté generace) [57].

2. Fixační materiál

(mezivrstva; angl. interfacial layer)

a) Tekutý kompozit: v současné době se jedná o velmi oblíbený druh materiálu pro fixaci fragmentu. Jeho velkou výhodou je snadné dosazení fragmentu, kdy materiál klade pouze malý odpor a navíc je schopen nahradit malé množství ztracených tvrdých tkání [10]. Velkou výhodou je menší tendence k dyskoloraci oproti duálně tuhnoucím materiálům a možnost časové kontroly celého postupu vzhledem k faktu, že není přítomna chemická složka tuhnutí materiálu.

b) Konvenční fotokompozitní materiál: dle některých in vitro studií je při využití hybridních kompozitních materiálů dosažená vazba vyšší než při využití tekutého kompozitu nebo duálně tuhnoucích kompozitů [48, 59], což ale jiné studie nepotvrzují [42, 43]. Nevýhodou je ale nemožnost jejich využití při fixaci menších fragmentů, zhoršené dosazení fragmentu i při nahřátí kompozitního materiálu a riziko odlomení tenkých sklovinných výběžků jak fragmentu, tak pahýlu, které snižují návaznost segmentů [48, 60].

c) Duálně tuhnoucí kompozit: jeho využití je zmiňováno obzvláště při fixaci fragmentů komplikovaných fraktur korunky a kořene při současném použití sklovláknových čepů, a to až v 82 % případů [61]. V rámci in vitro studií byly tyto materiály studovány spíše okrajově, ale s poměrně dobrými výsledky [43, 48]. Nevýhodou je ale omezení pracovního času a zvýšená dyskolorace materiálu [10].

d) Pryskyřicí modifikovaný skloionomerní cement: jeho použití je spíše výjimkou [62].

Úspěšnost

Fraktura klinické korunky

V rámci České republiky představují fraktury klinické korunky téměř 44 % všech diagnostikovaných úrazů zubů a závěsného aparátu, což je řadí mezi nejčastější úrazy zubů [63]. O klinické úspěšnosti fixace fragmentu jsou k dispozici pouze omezená klinická data. Poubel et al. v rámci systematického přehledového článku nalezli pouze pět studií, které měly ale vysoké riziko chyby, a vzhledem k různým klinickým protokolům nebylo možné provést meta-analýzu jejich dat [3]. Navíc tři z těchto studií měly pouze omezený počet pacientů (2, 6 a 15) [33, 47, 49]. Práce s nejvyšším počtem pacientů je klasická práce od Andreasena z roku 1995 [4]. Jedná se o retrospektivní multicentrickou studii s dobou sledování až 7 let. Při využití sklovinných adheziv došlo ke ztrátě poloviny fixovaných fragmentů po 12 měsících a při využití dentinových adheziv po 30 měsících. Tato poměrně nízká klinická úspěšnost je pravděpodobně dána využitím starších generací adhezivních systémů.

V novějších pracích byla zjištěna úspěšnost 93 % po dvou letech [11] a 84,4 % po necelých dvou letech [64]. V první z těchto prací nebylo signifikantní, zda se jednalo o komplikovanou či nekomplikovanou frakturu a zda byl fragment před 30minutovou rehydratací uchováván v přenosovém médiu [11]. U druhé práce byla úspěšnost fixací fragmentů po komplikované fraktuře nepatrně nižší [64]. I přes poměrně malé množství studií lze považovat adhezivní fixace fragmentu za vhodnou metodu léčby fraktury klinické korunky [3].

Fraktura klinické korunky a kořene

Fraktury klinické korunky a kořene nejsou četné. Ve světové literatuře se jejich zastoupení v rámci všech úrazů zubů a závěsného aparátu pohybuje kolem 5 % [65, 66]. V české literatuře je její incidence mnohonásobně menší. V rámci retrospektivní studie bylo pozorováno pouze pět fraktur klinické korunky a kořene na 889 úrazů zubů a závěsného aparátu [2].  Vzhledem k poměrně malé četnosti těchto úrazů existují v podstatě jen kazuistiky, kdy nelze určit, jaká je klinická úspěšnost takového ošetření [61].

Teprve nedávno byla publikována první retrospektivní studie, která se zabývala dlouhodobou úspěšností fixace fragmentu při ošetření fraktur klinické korunky a kořene [67]. Funkční přežití fixovaných fragmentů bylo pozorováno u 67 % po 9,5 letech funkce.

Je ale nutné počítat s tím, že vzhledem k narušení suprakrestální připojené tkáně je přítomna zvýšená hloubka parodontální sondáže, bývá častěji přítomno indukované krvácení po sondáži a taktéž bývá přítomna větší ztráta klinického attachmentu [67]. V některých případech je vhodné přiklonit se ke konvenčním technikám bez využití odlomeného fragmentu, a to ať už ortodontickou či chirurgickou extruzi, nebo extrakci zubu.

Závěr

Využití postupů se zvětšením vazebné plochy vede ke zvýšení odolnosti vůči fraktuře v laboratorních studiích, ale nemá výraznějšího dopadu na klinickou úspěšnost. Naopak mohou vést ke zhoršenému estetickému výsledku. Pokud byl fragment uložen v přenosovém médiu, nebo byl donesen do 60 minut od úrazu, je možné provést fixaci fragmentu okamžitě. V ostatních případech je vhodné provést rehydrataci fragmentu v přenosovém médiu po dobu alespoň 24 hodin. V rámci využitých materiálů se přikláníme spíše k využití tekutých kompozitů a tříkrokových adheziv.

Druhá část článku věnovaná klinickému postupu při adhezivní fixaci odlomeného fragmentu bude zveřejněna v příštím LKS č. 9/2021.

Obrazová dokumentace