Souhrn: Zlomeniny klinické korunky zubu patří mezi nejčastěji diagnostikované úrazy ve stálé dentici. Vzhledem k faktu, že těmito úrazy bývají postiženy především horní frontální zuby, je rekonstrukce těchto úrazů důležitá nejen z funkčního, ale i estetického hlediska. S rozvojem adhezivní stomatologie se možnosti ošetření rozšířily i o adhezivní fixaci frangované části zubu. V rámci tohoto praktického sdělení se zaměříme na přesný popis klinického postupu v různých klinických situacích. Prezentována je též série kazuistik.

Klíčová slova: reattachment, fraktura zubu, úraz zubu

Adhesive reattachment – Part 2

Clinical procedure

Professional article

Summary: Tooth fractures are one of the most commont diagnosed dental traumatic injuries in permanent dentition. The most affected teeth are upper incisors so reconstruction of these teeth is important not only because of functional standpoint but even from aesthetic point of view. With advancements of adhesive dentistry the new treatment modality of adhesive reattachment has been developed. In this professional article we describe the clinical procedure in various clinical situations. We also present case series to ilustrate the clinical procedure.

Key words: reattachment, tooth fracture, dental traumatic injury

Úvod

Adhezivní fixace fragmentu zubu přináší oproti konvenčním alternativám ošetření sníženou časovou i finanční náročnost, přičemž se velmi často pojí s lepším estetickým výsledkem, jelikož fixovaný fragment má ideální tvar, barevné vlastnosti i povrchovou texturu. V rámci první části našeho přehledového sdělení v LKS 7 – 8/2021 [1] jsme čtenáře seznámili s historií tohoto ošetření, uchováním a přípravou fragmentu a materiály, kterými je možné fixovat fragment na pahýl zubu. V druhé části popíšeme přesný klinický postup odpovídající současným poznatkům a jeho drobné odlišnosti při různém výchozím klinickém stavu. Jednotlivé poznatky a postupy jsou doplněny kazuistikami ilustrujícími doporučený klinický postup.

Praktické provedení

Zhodnocení fragmentu (obr. 1)

Prvním krokem je vizuální kontrola, zda fragment odpovídá chybějící části zubu. Ze zkušenosti autorů – již se stalo, že rodiče přinesli k fixaci kousek bílého štěrku, o kterém byli skálopevně přesvědčeni, že se jedná o úlomek zubu. V případě, že došlo k postižení měkkých tkání rtů a fraktura je ztrátová, je vhodné vyloučit rentgenovým snímkem přítomnost části fragmentu zubu v měkkých tkáních rtu [2]. Dále je nutné zhodnotit, zda je fragment kompletní, a případně z něj odstranit nečistoty. S výjimkou případů, kdy je prováděna refixace a je nutné odstranit zbytky adhezivního systému a fixačního materiálu, nedoporučujeme provádět opískování povrchu ani fragmentu, ani pahýlu částicemi oxidu hlinitého, neboť může dojít ke ztrátě skloviny na okrajích lomné linie a následné snížené návaznosti fragmentu na pahýlu zubu (více viz 1. část článku, příprava fragmentu) [1].

Zhodnocení pahýlu (obr. 2)

V rámci pahýlu nás zajímá ukončení linie fraktury vzhledem k okraji gingivy, případně k okraji alveolární kosti. Taktéž je důležitá zbytková tloušťka dentinu nad dřeňovou dutinou, a pokud došlo k expozici zubní dřeně, tak její rozsah a její makroskopický stav.

Zkouška dosedu fragmentu (obr. 3)

Pro stanovení optimálního léčebného postupu je vhodné si vyzkoušet dosed fragmentu. Hodnotíme přesnost dosedu a možnost manipulace s fragmentem. Dále nás zajímá, jestli je povrch skloviny kompletní a jestli nejsou jasně viditelné defekty okrajů skloviny. Pokud je manipulace s fragmentem obtížná a nejsme schopni jednoduše a reprodukovatelně umístit fragment do původní pozice, je vhodné se přiklonit k využití přenosového klíče nebo nosiče (viz dále). Pokud je fraktura ztrátová, ovlivní to naši volbu fixačního materiálu (viz předchozí část) [1].

Adhezivní příprava fragmentu (obr. 4)

Adhezivní přípravu fragmentu vždy provádíme před adhezivní přípravou pahýlu, protože riziko kontaminace připraveného fragmentu mimo dutinu ústní je mnohem nižší než možná kontaminace povrchu pahýlu v ústech. V současné době se přikláníme k tzv. total-etch postupu s využitím adhezivních systémů, které mají oddělený primer a bond (viz předchozí část) [1]. Po aplikaci bondu a ofouknutí fragment neosvěcujeme a uchováme jej mimo dosah světla.

Adhezivní příprava pahýlu (obr. 5)

Po adhezivní přípravě fragmentu stejným postupem provedeme i adhezivní přípravu pahýlu zubu, u kterého je již zajištěno suché operační pole, a opět neosvěcujeme pahýl zubu. Autoři doporučují použití kofferdamu, i když v některých případech nemusí být jeho využití výhodné. Jedná se zvláště o ošetřování neúplně prořezaných zubů při absenci okolních zubů, nebo u zubů s frakturou klinické korunky a kořene.

Adaptace fragmentu na pahýl zubu (obr. 6), (obr. 7)

Po adhezivní přípravě pahýlu a fragmentu zubu naneseme fixační materiál na styčné plochy. Materiál aplikujeme v mírném nadbytku, jelikož po adaptaci fragmentu již nemáme možnost doplnit materiál do místa spojení. Důležitá je adaptace fragmentu v optimální pozici, kterou si můžeme zkontrolovat přejetím sondou přes lomnou linii.

Odstranění přebytků

V případě neztrátové fraktury je vhodné odstranit přebytky mikroštětečkem. Tento postup je ale nevhodný při fraktuře ztrátové, jelikož vzniká konkávní profil v místě ztráty tvrdých zubních tkání. V tomto případě je výhodnější využít sondu nebo hladítko, které přiložíme jako tečnu k povrchu fragmentu a pahýlu.

Osvit zubu

Po ověření ideální polohy fragmentu a odstranění přebytků provedeme osvit. Vzhledem k faktu, že světelně polymerujeme jak adhezivní spoj, tak i fixační materiál, který je kryt tvrdými zubními tkáněmi, je vhodné dobu osvitu prodloužit alespoň na dvě minuty. Taktéž je vhodné měnit směr působení světla po 20sekundových intervalech, aby došlo k co nejrovnoměrnějšímu osvitu.

Zaleštění přechodu (obr. 8)

Po osvitu je možné skalpelem nebo kyretou (pokud je místo spoje velmi blízko gingivy) odstranit drobné přebytky adhezivního systému a fixačního materiálu. Samotný přechod je vhodné zaleštit jemnými diamantovanými brousky a disky. Jako kontrola správného dosazení fragmentu nám poslouží odlesky světla, které by měly být na fixovaném fragmentu shodné jako na pahýlu zubu.

Nosiče a přenosové klíče

Pokud je fragment příliš malý, nebo je fraktura natolik ztrátová, že není možné reprodukovatelně a jednoduše dosáhnout optimální polohy fragmentu, je vhodné zhotovit přenosovou pomůcku, která zajistí jednoduchou manipulaci s fragmentem (schéma 1).

Přenosový klíč (obr. 9)

K přenosovému klíči se přikláníme v případech, kdy jsou přítomny okolní zuby a chrup není mezerovitý (v tomto případě se hůře dosahuje stability fragmentu při zhotovování přenosového klíče). Přenosový klíč můžeme využít i při ojedinělých situacích, kde dochází k fraktuře zubu v průběhu ortodontické terapie a pozice zubu je zajištěna ortodontickým aparátem. V tomto případě zhotovíme přenosový klíč podobným způsobem, jakým se zhotovuje silikonový klíč, a po jeho ztuhnutí se odstraní ortodontický drát (obr. 10). Po adaptaci fragmentu jsou pouze omezené možnosti odstranění přebytků palatinálně a aproximálně (obr. 11), což ale nebrání dokonalému zaleštění přechodu (obr. 12).

Nosič (obr. 13)

Zhotovení fotokompozitního nosiče je výhodné v případech, kdy jsou přítomny široké mezery, nebo je fragment velmi drobný. Zvlášť u menších fragmentů umožňuje jednoduchou manipulaci (obr. 14). Autorům se ke zhotovení nosiče osvědčilo využití tekutého kompozitu.

Po zajištění optimální pozice fragmentu zubu na pahýlu se na sklovinný povrch fragmentu v dostatečné vzdálenosti od lomné linie aplikuje malé množství samoleptacího adhezivního systému. Po jeho osvitu se nanese tekutý kompozit na tento povrch a propojí se s povrchem vedlejšího zubu. Ideální je, aby tekutý kompozit zavzal celý přilehlý růžek vedlejšího zubu, čímž dochází k jednoznačnému určení polohy fragmentu (obr. 15). Výhodou nosiče je možnost odstranit přebytky jak z aproximálních prostor, tak z palatinální plochy (obr. 16). Uvolnění nosiče zabraňuje slabá vazba na sklovinu fragmentu. Po finálním osvitu fixovaného fragmentu je možné nosič strhnout velmi malou silou pomocí kyrety nebo srpku.

Fraktura klinické korunky

Případ č. 1: Nekomplikovaná fraktura klinické korunky – neztrátová

U dětského pacienta se smíšeným chrupem došlo k nekomplikované fraktuře neúplně prořezaného horního stálého řezáku (zub 21). Na lékařské službě první pomocí byla dentinová rána překryta skloionomerním cementem a pacient byl odeslán k praktickému zubnímu lékaři (obr. 17). Při snaze o konvenční nasazení kofferdamu došlo k iatrogennímu poškození gingivy, což komplikovalo následné ošetření. U neúplně prořezaných zubů je možné využít techniku tzv. „rozstřižené blány“ (angl. split dam). Dva perforační otvory okolních zubů se spojí střihem nůžek a do tohoto otvoru se zavezmou všechny tři zuby. Velmi často ale v těchto případech není možné využít konvenční kofferdamové spony a retenční kofferdamové spony mohou být traumatizující. V těchto případech je možné stabilizovat blánu pomocí tekutého kompozitu připojeného samoleptacím adhezivním systémem, z kterého si můžeme vytvořit i křidélka podobná kofferdamovým sponám (obr. 18). Na obr. 19 je patrná optimální fixace fragmentu a zároveň poškození měkkých tkání. Při kontrole po 18 měsících je ale estetický výsledek uspokojivý (obr. 20).

Případ č. 2: Nekomplikovaná fraktura klinické korunky – ztrátová

U dětského pacienta se smíšeným chrupem, ale téměř kompletně prořezaným stálým řezákem (zub 21) došlo k nekomplikované fraktuře meziálního růžku tohoto zubu (obr. 21). I když se jednalo o ztrátovou frakturu a fragment byl spíše malý, bylo možné s fragmentem manipulovat bez nosiče. Linie maximální konvexity byla pod marginální gingivou a současně jsme se snažili vyhnout technice „rozstřižené blány“, a proto jsme zhotovili nad okraji gingivy drobné „knoflíky“ z tekutého kompozitu, které byly na sklovinu připojeny samoleptacím adhezivním systémem (obr. 22). Na klinické fotografii po fixaci fragmentu můžeme vidět, že není přítomno iatrogenní poškození měkkých tkání i při využití konvenční kofferdamové spony. I přes optimální konturu přechodu fragmentu a pahýlu jsou viditelné odlišné optické vlastnosti fixačního fotokompozitního materiálu (obr. 23).

Případ č. 3: Komplikovaná fraktura klinické korunky

V případě expozice dřeňové dutiny je nutné před započetím adhezivní přípravy fragmentu a pahýlu provést ošetření takto postižené zubní dřeně. Pokud je indikovaný a proveditelný výkon se zachováním vitality zubu, dáváme mu přednost před ošetřením kořenových kanálků.

U dětského pacienta došlo ke komplikované fraktuře dolního stálého řezáku (zub 41). Pacient se dostavil k ošetření čtyři dny po úrazu, přičemž v té době již byl přítomen pulpální polyp (obr. 24). Po drobné gingivoplastice a nasazení kofferdamu (obr. 25) byla provedena parciální pulpotomie. Již po odstranění necelých 2 mm zubní dřeně bylo možné dosáhnout hemostázy (obr. 26) a na takto připravenou zubní dřeň byl aplikován předmíchaný kalciumsilikátový materiál (obr. 27). Po ošetření zubní dřeně se již dále postupovalo dle výše zmíněného klinického postupu pro fixaci fragmentu (obr. 28). Při kontrole po 6 měsících zub reagoval na chlad a estetický výsledek byl uspokojivý (obr. 29). Na rentgenových snímcích je viditelný rozsah pulpotomie, optimální návaznost fragmentu na pahýl zubu a na kontrolním snímku také nepřítomnost periapikálního nálezu a vznik dentinového můstku pod koronární bariérou z kalciumsilikátového materiálu (obr. 30), (obr. 31), (obr. 32).

Fraktura klinické korunky a kořene

V případech, kdy si verifikujeme parodontální sondáží, že lomná linie na pahýlu zubu se nachází alespoň 1 mm nad úrovní okraje kosti, je možné provést pouhou gingivoplastiku. Autorům se v této indikaci osvědčilo využití keramického vrtáčku. Využití vysokofrekvenčního proudu je možné, ale dle zkušenosti autorů je vzhledem k velmi malé vzdálenosti od alveolární kosti spojena s vyšší pooperační citlivostí. V případě, kdy nejsme schopni verifikovat přesné umístění okraje lomné linie, nebo když se nachází pod úrovní kosti, je vhodné provést odklopení mukoperiostálního laloku a ošetření případně doplnit osteoplastikou.

Případ č. 4: Komplikovaná fraktura klinické korunky a kořene – ošetření s gingivoplastikou

Pacientka se dostavila několik dní po fraktuře korunky a kořene již endodonticky ošetřeného zubu 22 (obr. 33), (obr. 34). Na fragmentu je palatinálně viditelné ukončení lomné linie zhruba 4 mm pod cementosklovinnou hranicí (obr. 35). Po provedení gingivoplastiky, utěsnění okrajů pomocí hemostatika a teflonu, bylo možné důkladně očistit povrch lomné plochy pro adhezivní přípravu (obr. 36). I přes subgingivální umístění palatinálního okraje je možné provést optimální adhezivní přípravu (obr. 37), (obr. 38) a následnou adaptaci fragmentu. Výhodou využití teflonu je taktéž zamezení zatečení fixačního materiálu do kontaktu s kostí (obr. 39). Po fixaci fragmentu a gingivoplastice je viditelný vznik černého trojúhelníku mezi zuby 21 a 22 (obr. 40). Přímo po ošetření se jeví gingivoplastika palatinálně u zubu 22 jako velmi rozsáhlá (obr. 41), ale do kontroly po 6 měsících došlo ke kompletnímu zhojení (obr. 42). Dle diagnostického snímku lze tušit, že lomná linie zasahuje nad místo drobného vertikálního parodontálního defektu (obr. 43). Na rentgenovém snímku po ošetření a následném kontrolním snímku po 6 měsících vidíme uspokojivou návaznost pahýlu a fragmentu zubu (obr. 44), (obr. 45).

Případ č. 5: Komplikovaná fraktura klinické korunky a kořene – ošetření s odklopením mukoperiostálního laloku

Dětský pacient se dostavil s komplikovanou frakturou korunky a kořene horního stálého řezáku (zub 21) (obr. 46). Podstatná část lomné linie procházela kořenem (obr. 47). Vzhledem k faktu, že zub nebyl plně prořezán a při sondáži jsme nebyli schopni přesně lokalizovat vztah okraje lomné linie a alveolární kosti, přistoupili jsme k odklopení mukoperiostálního laloku a po dosažení hemostázy byla provedena hluboká pulpotomie a adhezivní fixace fragmentu (obr. 48), (obr. 49). Při kontrole po 12 měsících byl stav esteticky a funkčně uspokojivý (obr. 50), (obr. 51). Vzhledem k provedené hluboké pulpotomii není test senzitivity chladem průkazný a hodnocení stavu zubní dřeně je možné pouze podle nepřítomnosti příznaků periodontitidy při klinickém vyšetření a podle rentgenových snímků (obr. 52), (obr. 53). Ze zkušenosti autorů je dosažení hemostázy v těchto případech mnohem obtížnější než při provedení prosté gingivektomie, kdy se vytváří zároveň prostor pro aplikaci kompresního materiálu (např. teflonu).

Případ č. 6: Komplikovaná fraktura klinické korunky a kořene – fragment přítomen ve rtu

Pacient se dostavil necelé dva týdny po pádu z kola, kdy došlo k nekomplikované fraktuře korunky zubu 12 a komplikované fraktuře korunky a kořene zubu 21. U zubu 11 a 21 došlo taktéž ke vzniku fraktury v apikální třetině kořene. Při úrazu došlo i k tržné ráně horního rtu v místě zubu 21. Na diagnostickém rentgenovém snímku zubu 21 je v korunkové části přítomen rentgenkontrastní útvar lichoběžníkového tvaru (obr. 54). Při zhotovení rentgenového snímku horního rtu byla potvrzena přítomnost fragmentů v horním rtu (obr. 55). Fragmenty byly po částech vyjmuty a odstranění bylo verifikováno radiologicky (obr. 56). U zubu 21 byla provedena parciální pulpotomie a adhezivní fixace po odklopení mukoperiostálního laloku z řezu šetřícího papilu (obr. 57). V případech, kdy došlo k fraktuře korunky, tržné ráně rtu v daném místě a zároveň nebyl nalezen fragment zubu, je vhodné vyšetřit horní ret a případně doplnit rentgenový snímek k vyloučení přítomnosti fragmentu ve rtu [2].

Závěr

Pokud je po fraktuře zubu k dispozici ulomený fragment, je možné provést relativně rychlou, finančně nenáročnou estetickou rekonstrukci i při komplikovaných výchozích stavech, kdy zub není plně prořezán, okolní zuby nejsou přítomny, nebo okraj lomné linie zasahuje subgingiválně, nebo v některých případech i pod úroveň okraje kosti.

Obrazová dokumentace